心下有水气·咳而微喘

《伤寒论》：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

1、心下有水气。

心下是一个位置概念。《伤寒论》记载有“心下温温欲吐”、“心下痛”、“心下悸”、“心下痞”、“心下支节”等，此心下即指胃脘部位。

水气是从病理而言，水肿是从症状而言。体内水分的运行，主要依靠肺气的通调，肾气的开阖，脾气的运化转输，其中一脏的功能失常，都能导致水不化气，水分停留而发生水肿。

胃脘部位有水气，为什么会引发咳喘呢？经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”中医认为肺胃相关，有的人吃饱饭后会打喷嚏，有的人餐后即引发气道咳痰，中医自古还有“食哮”、“糖哮”、“醋哮”等名称，说明胃中水气的病理状态可以引发咳喘。

如此，外伤于寒，内有水气停留，外寒内饮，指出了咳而微喘的主要病机。外寒内饮的病机可以分解为寒邪束表+内有停饮，寒邪束表属于偶然性事件，内有停饮反应了体质状态。现代人内有停饮的体质状态并不常见。

由于现代人的居住环境、饮食以及工作方式均与古人不同，现代人体质状态亦与古人有别。故而，临床上感冒后病邪随体质热化的多见，寒化的少见，用银翘散的比例远大于麻黄汤。

临床上也可以见到少部分寒化的病例，如过用抗生素的小孩或老人，此外还有常年工作涉水涉冰的人员，体质偏于虚寒，易出现心下有水气，进则咳而微喘。

2、咳而微喘，发热不渴。

临床上有一种咳嗽，类似于哮喘样的咳嗽，咳则胸闷，咳多微喘，患者说话时你听声音就能辨别出呼吸道是否有问题，遇秋冬天气寒冷之时，患者能感觉到喉中有声响，伴随咳出少量泡沫样白痰或水样痰。

此条文提到发热不渴，发热说明有表证，不渴则是寒水内停的常见表现之一。该例服小青龙汤之后，从不渴转为渴，提示寒饮欲消，是病证欲解的佳兆。此句，小青龙汤主之句，当在发热不渴句后。

小青龙汤是一首经典方，经方有以下特点：①口感好，不管是桂枝汤、麻黄汤，还是射干麻黄汤或小青龙汤，有兴趣的朋友可以去按原方比例配伍应用下，煎出来的药汁口感很好，对证者尤其如此，这也可能是这些经方能流传千年的原因之一吧。

②对证则疗效显著，中病即止。与时方喜用寒凉药或补益类药不同，经方温药或寒温并用的组合比较多，药味少，单味药药量重，对证则疗效显著，不对证则副反应也比较大，患者往往难以继续服用，故中病即止，不会像现在的某些时方，可以让患者三个月或半年这样的期限去服用。

为什么现代社会能用经方的机会越来越少？一是真正懂经方的人越来越少，经方早已被封尘或束之高阁；二是适合用经方的患者群往往被现代化专科分流走了，人家等不到给你用经方的机会；三是现代人与古代人的体质差异，决定了经方应用范围的受限。

想到我之前在临床中用小青龙汤的经历，效果好的真是覆杯则愈，当然也有碰到辨证不准确的患者，服用本方即想吐，无法更服，这也是中药以方测证的智慧所在。当然，经方的智慧并不止于此，有待我们一起去挖掘。