小儿急性阑尾炎

一、概述

        急性阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病，本病最初由哈佛大学病理学教授Fitz于1886年首先命名，贡献最大的是美国纽约哥伦比亚外科学院的 Charles McBurney，他1889在《纽约医学杂志》上报告了经手术治疗的一组阑尾炎病例，并详细描述了阑尾炎的转移性腹痛的特点以及阑尾在腹部体表的投影（即后来以他的名字命名的著名的“麦氏点McBurney's point”），并首先提出了本病的外科治疗方案。山东大学齐鲁医院小儿外科张蕾

二、病因

        小儿急性阑尾炎病因至今还不十分明确，多认为是阑尾本身因素、肠道神经系统一起的蠕动功能紊乱和血液循环受阻等共同作用形成的。因此需要重视一下几点：1.小儿受凉、腹泻、胃肠型感冒等可能引起胃肠道蠕动功能紊乱，并发腹痛时需警惕；2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循环，刺激阑尾壁反应性肥厚，并引起血流受阻，也可能会成为阑尾炎的诱因；3.最重要的一点，阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，是引发急性阑尾炎的主要原因；而且阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身血液循环障碍，进一步可能导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔等严重情况。

三、诊断

        小儿阑尾炎的早期诊断并不是十分简单的，因此需要重视孩子的每一个细节，特别是需要警惕可能的情况，能够在意识中有这根弦！毕竟与孩子最亲近，接触最多的是家长，而不是期望仅仅凭借几分钟接触就能做出诊断的医生。

        腹痛是小儿阑尾炎最常见的症状，但也是最不确定的症状。对于年龄较小的孩子，无法确切的表达自己的疼痛，更多的可能是一种哭闹，不悦，严重的可能会出现精神萎靡；而年龄大点的孩子也许能够表达“腹痛”这一概念，但是并一定不能够详细的描述这种感觉。因此，对于家长而言，就需要重视“腹痛”的任何一个表现：首先，是腹痛发生的时间，是否伴发于其他疾病之后，比如存在感冒、发热、腹泻、呕吐之后出现的腹痛，就应有足够的重视；其次，是腹痛的变化，应该细致观察腹痛的变化，不管如何，比较腹痛的加重或减轻是判断你是否应该带着孩子去看医生的一个重要内容；还有，就是腹痛时孩子的表情，特别是精神状态，一般而言，外科疾病的疼痛多数都起病较急、发展快、较剧烈的，孩子都可能会出现被动体位，如卷缩成一团，不敢直腰，无法行走等。

        其余的症状就是不典型的了，比如发热，呕吐，甚至腹泻等等。

        至于小儿阑尾炎的诊断和治疗，说点题外话，多数人认为这应该是医生的事情，多数家长认为只要去了医院，万事大吉，把孩子交给医生，一切都要听医生的。我在门诊常常听家长如此给我说：“大夫，我把孩子交给你了，请你多费心！”其实我是忐忑不安，治疗是医患双方的事，尽管家长不是医生，不可能什么都懂，但是不能说我把孩子交给你就OK了，你看着办去吧。更多时候，我是这样回复家长的：“不是我自己费心，而是我们共同努力！”

        阑尾炎的诊断需要有多个方面证据的支持：首先是病史，这就需要与孩子密切接触的家长提供尽可能详尽的信息，就是上述腹痛发生的时间，并发情况，变化等等；其次，就是查体，医生注重的就是右下腹的压痛，强调腹痛和压痛的固定性，就是右下腹；最后就是相应的辅助检查手段，比如血常规，尿常规，腹部超声检查，甚至腹部CT等等。当然，这些都是硬性的指标，最终的临床诊断还是需要凭借医生的临床经验来综合分析。即使在科技迅速发展的今天，详尽的病史的询问和仔细的体格检查在阑尾炎的诊断中仍占有重要地位，不能本末倒置而过分依赖其他的辅助检查。

        在小儿病人尤要重视这一问题。早在20世纪60年代，不少作者统计了腹痛情况不足一周而住院病人的诊断情况，不少病孩的腹痛情况很象急性阑尾炎，有的甚至已经准备手术，但是在这期间有1/3病孩的症状和体征忽然消失。Aberdeen等曾统计约300例儿童有腹痛自然消失的现象，并称之为“急性非特异性腹痛”，在325例出院后0.5-2年的随访资料提示仅18例需再次入院，6例系急性阑尾炎，3例系肠套叠等非阑尾炎疾病。Oxford等也曾做过网络追击研究（1970），证实了急性非特异性腹痛的存在。小儿病人还应与肺炎或胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎急性胃肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫癜等鉴别，故阑尾炎的诊断还应重视其鉴别诊断。

        这里并不是提倡不积极迅速做出正确的诊断，而是对可疑的病例允许有一段短时间的积极观察，就是不断比较症状、体征和化验室检查数据。我们要求尽量降低阴性手术率和穿孔率。那种过分强调确诊后才手术或过分强调早期手术而不顾诊断的正确性都是错误的。降低阑尾穿孔率和减少阴性手术率两者难以兼顾，而且小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大，因此在不少基层医院仍立足于转移性右下腹痛和固定性右下腹压痛点为主要诊断手段的情况下，一方面要求能准确把握手术时机，另一方面也允许有一段时期的积极观察阶段。所谓积极观察是指病史和体征不典型病例的情况下采取的措施，患儿暂时不吃不喝，给输液，不用止痛剂，由同一医师每隔1-2小时观察症状和体征变化，并做血尿常规复查，甚至包括C反应蛋白测定。一般观察有下列三种结局：（1）在不少患儿确诊了腹痛系内科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮症酸中毒。给予相应治疗。（2）少数显示腹腔内病变加重，需立即手术探查。（3）余下的病例仍不能做出确诊，如征象逐步改善，可考虑急性非特异性腹痛的诊断，否则应积极准备手术。

四、治疗

        关于阑尾炎的治疗，如今在卫生部统一编写的高等医学院校的教材中，仍奉行“一旦确诊，尽早手术”的金标准。回顾阑尾炎的认识治疗过程就能够明白这个金标准的来历：在最初发现并命名阑尾炎时，并不是十分明确阑尾炎的真正病因，直到1889年Charles McBurney，详细报告经手术治疗的一组阑尾炎病例后，手术称为治疗这一类疾病的有效方法；1900年Riddell等曾声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还之希望，于是纷纷采用手术治疗方案，当时伦敦医院于1905年报道急性阑尾炎的总死亡率为26%，但一旦发生急性腹膜炎其死亡率可高达76%。鉴于这一原因，外科医师对待诊断不明或可疑的阑尾炎病例均是抢着早期手术探查的态度，于是就产生了另一种偏差，即阴性探查率增加了。直至20世纪末，急性阑尾炎的诊断仍面临着挑战，切除正常阑尾，即所谓的阴性切除率占9%-40%，这一比率与早期的大致相同。阑尾穿孔率为11%-32%，尽管近期开展了B超和CT扫描以及腹腔镜检查，但延误诊断和治疗，阑尾炎穿孔率和阴性切除率仍无改变。Hale等分析4950例阑尾切除术的资料，发现男女病人的阑尾穿孔率分别为25%和22%，低于8岁阑尾穿孔率为48%，阑尾阴性切除率占13.2%，5岁以下为22%。通过多因素分析，尽管近年来医疗科技的迅速发展，阑尾穿孔和阴性切除率仍无明显下降，这是由于缺乏有效的客观诊断方法的缘故。

        阑尾炎最大的风险来自于穿孔的危机。经常听很多医生讲，阑尾炎保守治疗就三天，自腹痛开始，三天后就可能出现穿孔，坏死，可能引起死亡率的增加或无法手术等等。因此，医生很重视“穿孔”这一不良的后果。因此积极预防穿孔的发生率就是另外一个新的课题。阑尾穿孔的主要原因有两个，住院前病人的耽误和住院后医师的耽误，而以前者为主要原因，这就要求家长必须有这根弦---密切注意腹痛的变化！住院后医师的耽误，如能积极观察大多能避免。

        综上所述，小儿急性阑尾炎虽是一简单疾病，但其诊治仍不容易，尤其是早期确诊。在教学医院，外科将此病列为启蒙教学对象，以致在部分年轻医师中通认为这是一简单处理疾病，不仔细分析病史，只要遇到右下腹痛就判断为急性阑尾炎， Biomqvst(11)统计近年117424例阑尾切除术的死亡率，≤9岁的为0.31‰，张金哲统计国内9506例阑尾切除术的死亡率，≤5岁的为0.65‰（7）。其中与未及时确诊和阑尾穿孔密切相关。对可疑病例可予短期内积极观察，因1/3病例的症状可暂时缓解，但又要注意及时掌握手术探查的时机。