老年体位性低血压的诊断与治疗

随着患者年龄的增长，体位性低血压在老年人群中的发病率也越来越高。在第二十八届长城国际心脏病学会议的老年心血管病论坛上，来自四川大学华西医院的陈晓平教授为我们介绍了老年体位性低血压的诊治进展，一起来学习一下。广东省中医院内分泌科罗露露

一、体位性低血压概述

2009年，Journal of Hypertension杂志给出的体位性低血压定义是指：从卧位变为直立位（或头部倾斜60度以上）的3min内，收缩压较平卧位血压值下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg。

据统计，随着年龄的增加，体位性低血压的发病率逐渐升高，孱弱疗养院老人发病率可达50%左右，且高血压及糖尿病患者更易发生。据报道，老年高血压患者大约1/3可能发生体位性低血压。2004年美国一项研究调查了8万余名患者因体位性低血压导致住院，发现随着年龄的增长，体位性低血压导致住院的比例也有所增加，尤其是65岁以上老年人疾病的负担日益加重。

研究显示，体位性低血压是全因死亡率和冠脉事件的独立预测因素，在老年高血压患者中发病率更高。并且体位性低血压与高血压患者心血管风险及靶器官损害相关。

二、发生机制

正常人存在血压适应的代偿机制。从卧位到直立位时，约700mL液体从内脏转移至下肢，回心血量明显减少，激活颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，交感神经张力增加，副交感张力降低，从而部分恢复心输出量，并增加心率和外周血管阻力，维持平均血压。相比之下，老年患者压力感受器敏感性下降，使其对心率的反应及α1肾上腺素能收缩血管的能力减弱。

此外，老年患者更易发生脱水。老年人对口渴的反应能力下降，肾功能的减退使得液体受限时不能有效地保持钠盐和水分，通过神经体液调节有效血容量的能力也有所下降。这些因素使得老年患者发生体位性低血压的风险也有所上升。

动脉硬化程度的增加同样增加了老年患者直立性低血压的风险。随着动脉硬化程度的加重，老年人心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏输出量，尤其是在静脉回心血量减少时明显降低，进而发生直立性低血压。

三、老年体位性低血压的临床特征

老年患者的体位性低血压具有以下特点：

1.常见症状包括头晕目眩、虚弱、晕厥、心绞痛及TIA发作；

2.临床分症状性及非症状性，即使是非症状性患者，同样增加跌倒和晕厥风险；

3.老年患者合并疾病多，症状可能不典型，视觉变化、混乱及认知功能障碍更为常见；

4.对于症状不典型者，立卧位血压监测变得至关重要。

四、体位性低血压分为神经源性和非神经源性：

（一）神经源性

1.中枢神经系统：脑干病变、路易体痴呆、多发脑梗死、多系统萎缩、脊髓病、帕金森病

2.外周神经系统：淀粉样变性、酒精摄入、糖尿病、单纯自主神经功能障碍、恶性贫血、副肿瘤综合征、脊髓痨

（二）非神经源性

1.利尿剂：噻嗪类，呋塞米

2.血管扩张剂：硝酸盐

3.直接血管扩张剂：肼屈嗪，氨氯地平，硝苯地平，α受体拮抗剂（特拉唑嗪，坦索罗辛）

4.抗抑郁药：阿米替林，去甲替林

5.低血容量：脱水、出血

6.心输出量减少：心律失常、主动脉瓣狭窄、心力衰竭

7.静脉淤滞：发热

五、治疗策略

（一）药物治疗

（来源：Expert Rev Cardiovasc Ther.2015;13(11),1263-76）

（二）非药物治疗

1.适当增加钠盐和水的摄入；

2.床头抬高10～20度，从卧位到直立时动作放缓；

3.穿具有压缩力的衣物，如弹力袜或腹带；

4.站立时腿部交叉，避免剧烈咳嗽和长时间站立；

5.进行游泳/赛艇及倾斜试验的锻炼等。

老年高血压合并体位性低血压的患者，高血压会带来靶器官损害，而血压过低导致器官灌注不足，高血压和低血压共存造成治疗矛盾。对于此类患者，体位性低血压的治疗目标应尽可能缓解症状，纠正病因，恢复自主神经功能，减少并发症。研究发现，对于血压控制良好的患者，有无体位性低血压的患者跌倒风险相近，但血压控制不良的患者，合并体位性低血压时的跌倒风险也会上升。

（三）相关的建议

为了维持高血压合并体位性低血压患者的血压稳定性，建议：

1.从短效、小剂量开始应用，每1～2周开始增加剂量，同时严密监测直立血压；

2.降压药物减量；

3.可优先选择能够有效调节血压及增加心脑灌注的ACEI/ARB类药物；

4.慎用易导致体位性低血压的降压药物，如α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂等。

六、小结

体位性低血压是导致老年人住院的常见因素，尤其是在老年高血压患者中发病率更高，可增加心血管事件、全因死亡等发生风险。

体位性低血压可分为神经源性与非神经源性，评估应进行详细体格检查及自主神经功能测试等，并注意卧位高血压的诊治。

治疗上应兼顾高血压带来的靶器官损害及低血压引起的器官灌注减少，注重非药物治疗的治疗地位。

动脉硬化可能是未来老年高血压合并体位性低血压的一个潜在的重要治疗靶点。