《中国帕金森病脑深部电刺激（DBS）疗法专家共识》解读

由来自全国各地帕金森病治疗领域的十多位神经内外科权威专家共同讨论、制定的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》已经在《中华神经科杂志》今年7月期上发表。该共识旨在更好地规范我国脑深部电刺激（DBS）疗法的适应证和流程，为临床医生提供了一套规范化的诊断与治疗框架。结合临床实践工作，我想就PD的诊治现状、DBS疗法的效果与患者选择等要点内容谈一些个人的体会。空军军医大学唐都医院功能神经外科李楠

一、帕金森病的诊断及分级

目前帕金森病的诊断仍主要依赖于临床表现，尚缺乏特异性的实验室检查或影像学检查指标，据英国一项统计，只有76%的帕金森病诊断与病理相符，即使是最有经验的医生也不能在患者生前作出百分之百准确的诊断。DBS对原发性帕金森病的治疗效果已得到证实，但对于帕金森综合症的作用尚不明确，因此，对有DBS治疗意向的患者有必要先明确诊断。英国PD协会脑库临床诊断标准是国际常用的帕金森病诊断标准，具体如下：

对于确诊的帕金森病患者，需评价病情严重程度以选择适宜的治疗方案，一般用修订后的Hoehn-Yahr分级进行评估：0级：无症状；1级：单侧受累；1.5级：单侧+躯干受累；2级：双侧受累，无平衡障碍；2.5级：轻微双侧疾病，后拉试验可恢复；3级：轻度至中度双侧疾病，平衡受影响，仍可独立生活；4级：严重残疾，仍可独自行走或站立；5级：无帮助时只能坐轮椅或卧床。在疾病早期（Hoehn-Yahr 1-2级）患者对药物治疗反应良好，可予以左旋多巴复方制剂或者多巴胺受体激动剂等控制症状。另外PD早期与多系统萎缩、进行性核上性麻痹等帕金森叠加综合征很难鉴别，故不宜在早期进行DBS治疗。而PD终末期（Hoehn-Yahr 5级）患者往往合并有认识和精神障碍，进行DBS治疗已不能改善其生活质量，故也不推荐。

二、DBS对帕金森病的治疗效果

传统观点认为帕金森病是由黑质的多巴胺能神经元退行性变而引起的。然而近来研究发现，PD是一种累计中枢神经系统多个区域的神经变性疾病。依据Braak假说，PD病变开始于嗅球、延髓及桥脑；随后进展至黑质和其他中脑、前脑的深部核团，导致典型的震颤、强直、运动减少等运动症状；最后发展至边缘系统和新皮质等。越来越多的学者在临床工作中发现，PD患者同时还受许多非运动症状困扰。这些症状是疾病累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致，包括：（1）精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱；（2）自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎；（3）感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。

尽管如此，改善运动症状仍然是帕金森病治疗的最主要目标。DBS是通过向脑内植入微细的电极并连接神经刺激器，从而电刺激脑内特定核团治疗功能性脑疾病的新治疗手段。目前DBS治疗帕金森病的常用靶点有：丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）、内侧苍白球（Globus pallidus internus，GPi）和丘脑腹中间核（ventrointermediate nucleus, Vim）。大量研究已经证实，电刺激这些核团可以有效改善患者的运动症状。STN和GPi电刺激可以全面改善帕金森病三主症（即静止性震颤、强直、运动减少），而Vim电刺激对震颤的治疗效果最为明显。STN和GPi电刺激还可以减轻运动波动和左旋多巴诱导的运动障碍（Levodopa-induced dyskinesia，LID），但两者的作用机制并不相同。STN-DBS术后患者能够减少抗帕金森病药物的用量，从而减轻LID；而GPi-DBS术后并未见到药量减少，其作用是直接的。姿势异常步态障碍（postural instability gait diffi culty，PIGD）在帕金森病晚期出现，也称为中线症状，可在STN-DBS术后短期内缓解，但长期效果不理想。值得说明的是，DBS术后部分非运动症状减轻，原因可能是运动症状改善或者抗帕金森病药物剂量的减少，DBS对于非运动症状的改善仍缺乏证据支持。而STN-DBS术后可能出现情绪或认知功能的恶化。

不同靶点治疗帕金森病各症状的效果如下表，而最佳靶点尚无定论，需要根据病人具体情况以及手术中心的偏好进行选择。

三、患者选择及术前评估

共识中以大量篇幅阐述了患者的选择，对帕金森病诊断及适应证进行再次确认，并阐明了DBS手术治疗的时机。由于帕金森病是一种进行性的疾病，而DBS手术治疗也仅是对症的手段，因此过早进行手术并不可取。但盲目延迟手术同样是不明智的。年龄和疾病病程是选择DBS手术患者的重要因素。年龄较轻的患者有更多的生活质量和僵直症状改善，更少的认知并发症以及更为缓慢的中轴症状的恶化。病程达5年以上，特别是出现药物疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，是考虑接受DBS植入的最佳时机。

左旋多巴冲击试验是判断DBS疗效的重要预测指标，应在术前完成，改善≥30%提示手术效果好。脑MRI或CT检查可以判断是否存在手术禁忌，并评估手术难度及靶点选择。而对于年长或病程较长的患者，要特别注意是否存在认知及精神障碍。DBS手术的最终目的是改善生活质量，严重认知及精神障碍患者即使运动症状有所改善，也不能从中真正收益。

尽管DBS治疗是一项了不起的新技术，但它仍是一种对症治疗，接受DBS手术后帕金森病仍在进展。DBS的治疗效果也是有限的，它能够有效改善帕金森病的三主症，也对中线症状有一定疗效，从而减轻患者功能障碍，但对非运动症状的作用尚不明确。帕金森病作为一种逐渐发展、累计全脑的神经退行性疾病，药物、手术及运动康复训练等综合治疗才能保证患者最大获益。在DBS手术之后，药物依旧是治疗帕金森病的有力武器，不可偏废。上述内容不仅医生要了然于胸，也应告知有意接受DBS手术的每一位患者。