垂体微腺瘤

概念：

临床上，将直径≤10mm的垂体瘤称为垂体微腺瘤，大多通过影像学（CT或MRI）确定诊断（直径>10mm的垂体瘤称为垂体大腺瘤）。有些垂体微腺瘤是因其它原因行头CT或MRI检查时偶然发现，病人无任何垂体瘤的临床症状，垂体内分泌学检查也完全正常，此类病人不急于采取任何治疗措施，定期随诊即可。若无症状，每1~2年复查一次头增强MRI。广州医科大学附属第六医院内分泌科李绍清

脑垂体瘤分类

分泌性(功能性)垂体瘤腺瘤：

生长激素细胞腺瘤(CH)

泌乳素腺瘤(PRL)

促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH)

促甲状腺素细胞腺瘤(TSH)．

生殖激素型腺瘤(GnH)

非分泌性(非功能性)垂体腺瘤：

滤胞性腺瘤

脑垂体瘤临床表现：

脑下垂体中的各种内分泌细胞可产生相应的内分泌细胞腺瘤，引起内分泌功能紊乱。在早期微腺瘤阶段即可出现内分泌功能亢进征象。随着腺瘤的长大和发展，可压迫、侵蚀垂体组织及其垂体、蝶鞍周围结构，产生内分泌功能下降症状，出现视力障碍及其他颅神经和脑症状。

脑垂体瘤与性功能低下

性功能低下是指阳痿、性欲下降，性功能低下是早期发腺垂体腺瘤的临床表现之一，约有60%的垂体瘤患者有性功能障碍，但实际情况要远远高于这一数字，因为我国的传统历来对性非常保守，有些人对此往往不愿启齿。垂体瘤造成性功能低下的原因主要有：

1．垂体瘤对正常垂体组织的压迫及放射性治疗的损伤造成垂体功能低下，影响了人体内的下丘脑-垂体-性腺轴，以至促性腺激素分泌不足，进一步导致性腺功能低下。

2．泌乳素型垂体微腺瘤，女性表现为停经、泌乳、不孕，男性表现为阳痿、性功能减退，这与高泌乳素血症抑制了促性腺激素的释放、降低了垂体反应性并减少睾酮生成有关，这种情况下单纯补充睾酮制剂是不能奏效的。

PRL>100ug/IL（正常，男性<20ug/L，女性<30ug/L）

3．促甲状腺素腺瘤由于甲状腺功能低下，全身代谢缓慢，使体内雌激素和雄激素的代谢随甲状腺素的缺乏而减少。

4．促肾上腺皮质激素型和生长激素型垂体腺瘤患者所引起的肥胖亦是性功能低下的原因之一。

脑垂体瘤与不孕、泌乳、月经不调

泌乳素腺瘤在临床上占垂体腺瘤的一半以上，由于其分泌的高泌乳素的影响及雌激素的减少，女性患者往往表现为月经量明显减少、泌乳（与乳头接触的内衣变湿），继而导致闭经、不孕，对身心健康、家庭生活影响极大，但如果能够及时进行治疗，还是很容易被早期发现的，指导患者进行正确的治疗。

脑垂体瘤与头痛

大约有2/3的患者早期都有头痛，疼痛主要位于眼眶后、前额部及双侧太阳穴附近，程度较轻，呈间歇性发作。由于垂体瘤起源于颅底的蝶鞍内，蝶鞍周围为密闭的骨质，只有上方覆以韧性的鞍隔，肿瘤直接刺激或生长后造成鞍内压升高引起头痛，当肿瘤向上生长突破鞍隔后，鞍内压降低，疼痛则可减轻或消失。病人往往感到突然的一次剧烈头痛后，疼痛明显减轻或缓解，但如果不进行治疗，随着肿瘤的生长，疼痛还会出现。

脑垂体瘤与视力下降、视野缺损

垂体瘤在蝶鞍内可以突破鞍底向下生长，并向两侧侵及颅内的重要血管和神经，但最常见的生长方式是向鞍上发展而压迫视交叉和视神经，而引起视力下降和视野缺损，患者往往主诉视力下降、看不到两边，总撞门边。出现了视力视野障碍就需要尽快手术，解除对视神经的压迫，挽救视力。如果伴有向其它方向的生长则称为侵袭性垂体腺瘤，治疗难度明显增大，手术很难一次性切除，需要针对具体情况采取个体化的治疗。

脑垂体瘤与面容、四肢及形体的改变

生长激素型垂体腺瘤由于其分泌过多的生长激素，导致四肢、肌肉和内脏过度生长，在青春期骨骺未融合前表现为巨人症，成人则表现为手脚变大（鞋号逐渐增大）、头颅及面容宽大、颧骨高、鼻肥大、唇增厚、皮肤松弛、粗黑、毛发增多，并出现声音嘶哑、睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停综合征；而促肾上腺皮质激素腺瘤由于脂肪的代谢和分布异常，脂肪堆积在胸、腹、臀部，而四肢相对瘦小，呈“向心性肥胖”，脸部呈满月状，体重明显增加，四肢皮下血管显露并有紫纹。这两种类型的垂体瘤严重影响了人的外部形象，应该进行积极的治疗，生长激素型垂体腺瘤一般术后几天即可收到明显的效果，患者自我感觉肢体、脸庞缩小，皮肤变得细腻、光滑，睡眠质量也明显缓解。

脑垂体瘤与其他神经和脑损害：

如肿瘤向后上发展压边垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室、室间孔、导水管，可致颅内压增高。向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。向侧方侵人海绵窦，可发生II、IV、V、VI颅神经麻痹，突向中颅窝可引起额叶癫痫。向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可出现交叉性麻痹，昏迷等。向下突人蝶窦，鼻腔和鼻咽部，可出现鼻衄，脑脊液漏．并发颅内感染。

处理策略：

首先，病人的临床表现结合垂体内分泌学和垂体影像学检查，多可确定垂体微腺瘤的类型，如泌乳素微腺瘤、GH微腺瘤、ACTH微腺瘤或分泌功能无明显影响的微腺瘤（仅有头痛，或青年女性的轻度月经紊乱）等。

泌乳素（PRL）微腺瘤：

1．首选药物治疗。未生育女性合并垂体泌乳素微腺瘤，一般可口服多巴胺激动剂－嗅隐亭治疗，文献报道2个月后70%的女性能够妊娠。经过长期治疗，肿瘤体积可缩小，部分患者可以治愈。青年女性在在服用多巴胺激动剂治疗后妊娠，怀孕期间可能会出现垂体腺瘤卒中或明显增大，必要时需紧急手术。长期服用嗅隐亭，部分患者因副作用较重难以坚持服用，这种情况下也可以选择手术治疗。

2．经蝶窦手术。手术对于药物不耐受或多巴胺激动剂耐药的患者来说是最根本的治疗方法。手术是否成功关键在于术者的经验、肿瘤的大小和是否具有侵袭性，60%~90%的患者在术后达到正常的泌乳素水平。因此，病人选择手术治疗是合理的。当然，最重要的前提是经蝶窦手术死亡率低，手术影响正常垂体功能的机会也很少，后者对想生育的患者非常重要。值得注意的是，长期服用多巴胺激动剂治疗可能影响手术疗效。将内镜技术引入经蝶手术，创伤更小，鼻腔几乎无损伤，术中视野更好，肿瘤切除更彻底，正常垂体保护更好，病人恢复更快，恢复中更舒适，手术效果更好。

3．随诊观察。纵向研究显示，仅7%的泌乳素微腺瘤能够发展成为较大的肿瘤病变。因此，对于泌乳素微腺瘤患者，如果患者有正常的月经周期和性欲，而且溢乳较轻，不准备怀孕的话，可以先随诊观察，不必马上治疗。

生长激素（GH）微腺瘤：

1．首选手术治疗。经蝶窦手术是GH微腺瘤患者的首选治疗方法，效果较好。内镜取代手术显微镜的经单鼻孔蝶窦手术创伤更小，效果更好，2/3以上的患者术后GH可降至正常水平。

2．药物治疗。生长激素拟似药物，如奥曲胎、善龙等。这些药物可使50%~60%的患者血GH和IGF-1降低到正常水平，并能使90%多的患者改善症状。药物价格较贵。主要副作用是胃肠道反应以及胆囊结石。

3．放射治疗。对有手术禁忌的病人或肿瘤术后残留的病人可选择放射治疗。放疗对GH微腺瘤相对效果较好，有60%~90%的GH腺瘤对放疗较敏感。多数2年左右取得明显效果，但放疗后垂体功能减退者高达40%。伴有视野缺损和颅内高压者禁忌。

促肾上腺皮质激素（ACTH）微腺瘤：

手术治疗是首选方法。选择性经蝶窦入路微腺瘤切除术可以使95%的病人达到内分泌学缓解，而垂体前叶的功能可以恢复正常。有时仅切除了正常或增生的垂体组织，但术后2/3患者病情可以完全缓解。

功能无明显影响的微腺瘤：

处理原则是定期随访。无压迫或内分泌学表现，完全不必考虑治疗尤其是手术治疗。

综上所述，垂体微腺瘤的治疗应是个体化的。部分患者仅需随访，部分患者需要经蝶窦手术，部分患者药物治疗为首选。经蝶窦手术应首推内镜经单鼻孔蝶窦垂体微腺瘤切除手术。

相比显微镜下的经蝶手术，内镜手术视野更清晰，肿瘤彻底切除的可能性更大，手术创伤进一步减少，特别是鼻腔的损伤进一步减轻，病人术后不适明显减轻，恢复更快。