神经内镜下脑室探查：小儿脑积水治疗的理想选择

神经内镜下脑室探查：小儿脑积水治疗的理想选择

典型病例中国医科大学航空总医院神经外科肖庆

“终于不用再插管分流了！我们做父母的不用一辈子揪着心了！”这是深圳患儿钟某的父亲见到记者用颤抖的声音说出的第一句话，这个一向坚强的男人，想极力克制自己感情，但仍然难掩心中的激动与喜悦。钟某为双胞胎早产儿之一，出血后脑积水，在当地医院行脑室外引流术后脑室感染，在中国医科大学航空总医院神经医学中心接受电子神经内镜下脑室灌洗、第三脑室底造瘘术，患儿术后两小时即可行母乳喂养，行为反应恢复正常，疗效显著，预计将于术后6日出院。

      脑积水的病因、症状与治疗

脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。先天畸形、颅内感染或出血、颅内肿瘤或其他占位性病变等均可导致本病。全球脑积水的发病率为万分之八，我国每年脑积水新增患者为36万，其中40%左右为儿童患者。导致儿童脑积水（也称“小儿脑积水”）主要是先天性因素，也有的是脑膜炎后遗症的表现。小儿脑积水主要表现为烦躁、发育迟缓、头痛呕吐、嗜睡、癫痫等，体征有头围增大、囟门张力高、上视困难、视乳头水肿和外展神经麻痹等，症状随患儿的发病年龄变化而变化。

据航空总医院神经外科专家肖庆主任介绍，当前，脑脊液分流手术治疗脑积水因其操作简便，已被国内市级以上医院神经外科广为采用，但对于脑积水的治疗来说，这是没有办法的办法。因为脑脊液本身对脑和脊髓具有营养、支持、保护作用，把脑脊液通过分流管引流到腹腔、胸腔、静脉或心房等部位，无端增加了这些部位的负担，也削弱了脑脊液对神经系统的营养支持保护作用。况且脑脊液分流手术并发症较多，除终生依赖分流管外，分流管梗阻、感染、移位等均需要反复多次调整分流管，增加患者的痛苦，同时也给患者及家属带来极大的精神与经济负担。而神经内镜下脑室探查，相当于把神经外科医师的眼睛延伸到脑室内进行实地考察，可以发现头颅CT或磁共振检查难以发现的脑积水病因，并进行针对性的治疗，随着神经内镜设备及手术器械的不断改进与完善，手术创伤越来越小，效果越来越好，正逐步被国内外医疗界和患者接受与认可，逐渐成为脑积水治疗的首选方式。

目前，肖庆主任应用电子神经内镜治疗脑积水的病例已经达到800余例，病例数位居国内前列，其中3岁以下的婴幼儿病例占45%，最小的患儿出生后2天，均取得显著疗效。

新技术的适应证

　  临床上通常根据神经影像学检查所见把脑积水分为交通性脑积水和非交通性脑积水两大类。对于神经影像学检查发现有明确梗阻的脑积水，神经内镜下脑室探查，对梗阻部位进行疏通可以恢复脑脊液的正常循环；神经影像学检查没有发现明确梗阻的交通性脑积水，相当一部分病例是脑组织顺应性下降，脑脊液循环动力不足所致，这种情况通过内镜下第三脑室-脑池造瘘也可改善脑脊液循环，一定程度上缓解脑积水的发展。

　　通常情况下，内镜下第三脑室造瘘术的适应症有以下四类：(1)对于非占位性病变引起的梗阻性脑积水应作为首选的手术方法；(2)脑干、第三脑室底和导水管附近的肿瘤引起的梗阻性脑积水；(3)第三脑室明显增大的交通性脑积水；(4)侧脑室-腹腔分流术失败的病例或者不适合分流手术的脑积水病例，做内镜下第三脑室造瘘术可能会有意想不到的效果。

优势：无并发症 创伤小

　　内镜下第三脑室造瘘术治疗导水管狭窄或后颅窝良性占位性病变引起的脑积水，有效率分别可达到85%以上，明显高于其它术式。尤其对小儿脑积水患者来说，随着患儿成长，需要多次进行腹腔分流术，很容易发生并发症且危险性也比较大，而内镜下第三脑室造瘘术在这方面效果要好得多，目前是治疗小儿梗阻性脑积水最为理想的选择。

据肖主任介绍，在应用神经内镜治疗脑积水时，软性电子内镜与硬质内镜相比具有明显优势，软性电子内镜恰如疏通下水道时所使用的专业工具一样，能够对脑脊液循环通路进行更大范围的探查与疏通，在更小的手术创伤下取得更好的效果。