血透患者如何进行营养支持治疗？

血液透析治疗是终末期肾脏病替代治疗的有效方式之一，而营养支持治疗对于保障血透患者的的生活质量及其预后有着重要意义。

血透患者的营养治疗往往存在两个不同极端的错误。一方面，多见于那些年轻的开始透析的患者，随着透析的进行，体内毒素被清除，消化道症状及食欲明显改善，饮食不加节制又缺乏专业指导。虽然血液透析治疗是模拟肾脏的生理功能清除体内毒素，但常规血液透析治疗一般一周2-3次，无法像正常肾脏那样24小时持续工作。因此不适当的饮食往往容易出现高钾、高磷、高尿酸血症、酸中毒、水及尿毒症毒素潴留等，从而导致心血管并发症、残肾功能丢失甚至威胁生命。

另一方面，对于多数透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM）。其原因主要包括：因为尿毒症症状、食欲改变、社会经济心理等原因引起营养物质摄入降低；疾病及透析所导致的高分解代谢；透析所引起的营养物质丢失。PEM往往加快患者残肾功能的丢失、降低生活质量、增加医疗费用以及死亡率。因此，应该重视透析患者营养问题，合理营养从而改善和维持残余肾脏功能，保持患者正常的营养状态，提高患者透析耐受性，降低医疗成本。

患者总能量需要量在各指南有所不同

根据实际工作经验，一般患者30Kcal/kg/d，对于老年人和体力活动明显减少的患者25Kcal/kg/d可能比较适宜。如果患者体重超过或低于标准体重20%，可适当减少或增加热卡供应量。血液透析患者蛋白质的摄入，我们认为对于营养正常的血透患者一般1.0g/kg/d可以满足营养需要，建议50%以上为优质蛋白，包括牛奶、鸡蛋、鱼、家禽类、瘦肉、大豆类等。

适量限制水的摄入

对于还有残肾功能、尿量正常的患者，水的摄入可不加限制。患者自己可根据有无水肿症状、透析间期体重有无增加予以调整。对于少尿和无尿的患者，应根据前日尿量严格限制每日的饮水量。饮食清淡，少吃含盐高含水量高的食物。另外稍微口渴时，可用棉棒润湿嘴唇或清水漱口后吐掉也是控制饮水的小技巧。根据各自不同透析方案保证透析间期体重增加控制在体重的5%以内，最好在2.5-3.0kg以下。

严格限制钠的摄入  

透析患者往往伴有高血压，随着尿量的减少容易出现水钠潴留，应严格限制钠的摄入。根据有无水肿和高血压，盐的摄入控制在3~5g/d。除了食盐外，还应控制含钠高的食物，如加工食品、加碱食品、腌制食品、味精等。

根据血钾调整钾的摄入

血透患者随着尿量减少，往往容易出现高钾血症。高钾血症的患者应避免含钾高的食物，多选择瓜类蔬菜。避免“汤泡饭”；不宜食用高钾低钠盐。

高磷血症的蛋白摄入  

高磷血症也是透析患者最常见的并发症，是透析患者心血管并发症高危因素。但磷往往伴随在优质蛋白中，因此对于高磷血症患者，只需限制坚果、杂豆、菌类、动物内脏、五谷、奶制品、肉汤及可乐等饮料，不应因为惧怕高磷而盲目限制优质蛋白摄入导致营养不良。对于合理摄入蛋白仍然存在高磷的患者，可予以磷结合剂，或者用低磷蛋白粉替代部分优质蛋白食品。

蛋白质摄入  

根据患者的膳食摄入情况，对于蛋白质摄入不足的患者，可直接补充蛋白质粉。或者予以开同等α-酮酸，既能利用体内尿素氮变废为宝，又补充必需氨基酸，促进蛋白质合成利用，改善营养状况。

保持适当运动  

透析患者因为其病理生理特点，容易存在肌肉的丢失，因此透析患者应保持适当运动，尤其是抗阻力活动，比如哑铃、拉力器以及下肢抗阻力活动，避免肌肉的丢失。

血透患者的营养治疗不能千篇一律。临床工作中，很多患者以及工作人员往往盲目套用指南，一味强调低蛋白、低磷、低钾，从而导致营养不良发生。合理营养治疗的基础是准确评估患者的营养状况、膳食摄入情况以及临床检查结果，有的放矢，“不足需补，过多需限”。