腰椎小关节射频去神经治疗慢性腰背痛

背景

腰背痛是我国人口最常见的疼痛类型之一，并逐渐成为一个重要的社会问题及健康问题。腰背痛是45岁以上人群活动受限的一个最常见的病因，并且在医院就诊率排名第二，住院率排名第五，需要手术治疗概率排名第三。在所有工业国家中，一生中腰背痛的患病率超过了70%。这一疾病带来的影响包括平均每年每人减少了1.4个工作日以及10-15%的病假与腰背痛有关。腰背痛带来的另一些问题还包括25%的职业相关性损伤与其相关，大约1200万职工有腰背损伤，500万职工有腰背问题为基础的劳动能力丧失。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

腰背痛的确切病因至今难以确定。其病因部分可能与脊柱的复杂结构相关。早在二十世纪，人们认为骶髂关节脱位及牵引是腰背痛的常见病因。在1911年，Goldthwait作出一个假设认为腰椎小关节与腰背痛及腰背部不稳定相关。在二十世纪20年代到30年代，腰椎小关节的病理学与腰背痛的病因有关这一学说越来越流行，在1933年Ghormley发明了一个新名词“腰椎小关节综合症”。随后大多数的研究都将关注于这一腰背痛的病因分析。然而直至1934年，Mixter和Barr第一次提出腰椎间盘突出为腰背痛及坐骨神经痛的病因之一。这一发现整个改变了往后30-40年中人民对腰背痛的治疗的关注。医生们逐渐发现腰椎板切除术及神经根减压术并不能完全缓解腰背痛，于是人们再次将注意力集中于腰背痛是否存在其他可能的病因。

腰背痛的来源包括棘上韧带、腰部脊柱旁肌肉组织（伸展及肌肉延长产生压力）、后纵韧带、椎体终板以及腰椎小关节。在1963年，Hirsch首次证实，在相关区域的腰椎小关节注射高渗生理盐水能引起腰背痛及腰背痛的再发。Mooney及Robertson在1976年再次证实了关节内注射高渗生理盐水的这一作用。

腰椎小关节的的解剖学及生理学

腰椎小关节，骨突关节或关节突关节是由相邻椎骨的上下关节突组成。每一个上关节突的背外侧面是一个突起称之为乳突体。横突的背侧面靠近上关节突关节也发出一个突起为副突。副突的大小差异很大，并且在下腰部区通常副突很大并有大量骨质过度生长。

腰部关节突关节的神经供给是由神经根背支发出，与关节突关节最相关的神经是神经的内侧支，并且解剖学的研究表明每一个关节突关节都收到来自两个相邻内侧支的神经支配。Bogduk和Long发表了一篇很好的解剖研究文章运用尸体解剖详细的描述了这部分神经的解剖结构。在这篇文章中作者提到了L1-L4神经根后支与L5的有所不同。图1和图2向我们展示了这一解剖描述的横位图及侧位图。在L1-L4水平，每一个神经根后支是发自腰椎间盘水平的脊神经。这一神经通过横突间韧带中的一个孔到达背部。从起源5mm处背支分成内侧束及外侧束。外侧束继续通过竖脊肌的背最长肌及髂肋肌。内侧束向尾端及背侧延长，在横突根及上关节突根的交界处旁分布。在此，内侧束进入由上关节突、横突、副突及乳突韧带形成的纤维骨管中。这一韧带阻滞通常钙化完全成为一个骨性管道。

Figure 1. Transverse view.

Nerve supply to the lumbar facet joint.

Mb Medial branch of the dorsal primary ramus

Lb Lateral branch of the dorsal primary ramus

Dr Dorsal root

SvN Sinuvertebral Nerve

Vr Ventral root

Gr Gray ramus communicante         Figure 2. Lateral view.

Nerve supply to the lumbar facet joint.

SvN Sinuvertebral nerve

Mb Medial branch of the dorsal primary ramus

Vr Ventral root

这一骨性管道一出现，内侧束向内向尾端行走进入关节突关节，并且逐渐嵌入关节突关节周围纤维组织。内侧束继续通过深达多裂肌并且向棘突间肌发出一个分支，最终分布于多裂肌。内侧束的终末分支主要供应椎弓及椎骨的韧带及骨膜。

内侧支发出两组分支到关节突关节，由Bogduk及Long分别命名为近关节突关节神经及远关节突关节神经。近关节突关节神经供应了下一关节的对合部分的营养。然而，每一个发自内侧束的关节突关节神经及远关节突关节总是在其旁侧端。这与小关节神经阻滞及去神经操作密切相关，需要同时阻滞或损毁两个神经分支来完成单个关节的去神经治疗。

内侧束的解剖走向在以下两点是固定不变的：发自于横突上部，远端分布于乳突副突韧带形成的管腔中。这一解剖结构在任何一个文献及实验数据中都没有异议。

在L5水平，横突逐渐由骶骨翼代替，L5起源于脊神经的后支就位育L5-S1椎间孔外侧，通过骶骨翼背侧由骶骨及翼髂骨上关节突交接形成的沟内。内侧束发自这条沟内的神经，分布包围在L5-S1腰骶部关节突关节的后方，并最终终止于多裂肌。

关节面的生理力学功能是人们所公认的。当人站立时，腰椎关节承受了大约16%的脊柱压力，而当坐位时其相对承受压力几乎为零。Yang和King证实了在标准状态下，腰椎关节面承受了3%-25%的脊柱压力，而在关节炎的患者这一承受压力高达47%。椎间盘完整性、关节面承重及脊柱退化三者有着密切的关系。椎间盘狭窄通常伴随脊柱退化并引起关节面的承重增加。关节囊主要功能是屈曲和旋转，因此关节面主要对抗外旋力。关节面承重的增加是保护椎间盘的一个自然保护机制还是表示引起疼痛增加的一个病理变化仍然存在争议。

腰椎小关节面综合症

Figure 3. Lumbar Facet Syndrome

Pain Referral Map   1933年Ghormley首先提出了腰椎小关节面综合症这一概念，小关节面综合症通常被引用于那些疼痛主要源于腰背的患者。疼痛通常分布于腹股沟区、臀部、大腿偶尔甚至低于膝，但不会到达足部。（见左图3）。患者通常描述疼痛性质为钝性的、深部痛且难以定位。患者有腰背部突然感觉被制动锁定的病史，很多患者主诉当腰部伸展时症状加剧。疼痛通常在长时间站立后加剧，偶尔长时间坐位也能加剧疼痛。疼痛无明显昼夜相关性。一些患者感觉晨时疼痛较为严重并伴有僵直感。而另一些患者感觉在一整天的活动后疼痛夜间较为严重。可见，疼痛的时相在每一个患者具有其特异性。Valsalva鼓气动作对疼痛没有影响。

患者的体格检查通常显示脊柱旁区触痛，可能在关节面上。所有关节面的活动度都有所减少，尤其影响脊柱伸展动作及伸展伴随旋转动作，并且这些伸展及旋转动作常常再次引起患者部分疼痛的发作。神经病学检查通常为阴性，直腿抬高实验会增加腰背痛的发生。

影像学证据并不十分明确，在腰椎平片及MRI中可见小关节退化，但通常没有完全的病理学证据来诊断。有趣的是，腰椎平片发现关节退化并不能作为产生疼痛的依据，发现影像学改变时患者可能一斤发生的关节活动完全受限。

确诊小关节病理上引起腰背痛的主要确诊实验是在关节或背侧支内侧束局部注射局麻药。通常，只需滴入1-2ml的局麻药，大量的局麻药注入可能引起关节囊破裂，从而导致局麻药外渗至其他引起疼痛的组织，使最后的实验结果产生误导。通常1ml的局麻药就可以使横突上的后支内侧支阻滞。大量局麻药及注射位置不正确会引起神经根阻滞。

腰椎小关节去神经治疗的历史

早在1971年，澳大利亚的学者第一次报道了局部麻醉药小关节面阻滞的外科技术。W. S. Rees报道了在关节面旁插入一根长刀（11号刀）,从而阻断关节感觉神经的报导。这位学者在1000例患者中应用该手术治疗腰背痛及坐骨神经痛成功率达到99.8%。1972年，Shealy尝试再次应用该手术操作，但其成功率却较前者有减少。Shealy报道其手术成功率在29例患者中仅仅接近于50%，并且其中六例患者发生了严重的脊柱旁血肿需要手术血肿清除。在1974年，Shealy修改了Rees的技术，运用了靶神经射频电凝法。此后治疗成功率有所提高，但仍无法接近Rees的高成功率。1976年，他放弃了先前的方法而采用在先前位置注射0.4%的苯酚用于治疗。在同一年，King和Lagger两人证实Rees采用的刀片过短以至于根本无法达到关节面神经分布水平，并且Rees仅仅接近肌筋膜组织。但至今仍不清楚为何这种治疗方法导致了疼痛的缓解。

Bogduk和Long在1979年及1980年分别报导了一项解剖学研究，报道显示Rees及Shealy手术中的靶神经都不是如他们所说的关节面的关节支，实际上这一神经应该是穿过横突的背神经后支的内侧束，正如先前关于关节支神经的讨论。Boduk和Long也指出许多关于许多和Rees和Shealy相似的治疗结果中，少数实验者将电极或电针置入了正确的解剖学位置从而影响内侧束的神经功能。他们认为也许这可以解释“去神经”治疗的失败率，在下面会进一步论述。而他们对腰椎关节突关节解剖及背神经后支的内侧束的神经走行的精确描述经过少量修改被沿用至今。

腰椎内侧束神经的神经解剖学

患者俯卧位于透视检查操作台上，在这个位置可以很清楚的定位横突水平的去神经穿刺点（见图4）。穿刺金属针常规矢状位靶向插入内侧束在需要被去神经水平向尾端1-2水平。应朝着前方较深位置的方向，而不是侧位较斜的方向。这是因为神经射频损毁的效果由接触内侧束的电极针型号有关，最大号的电极针通过金属针的侧缘接触需要阻滞的神经，而不是通过金属针上的某一个点。在L1-L4水平射频电极的靶向位置是在横突背侧表面，即横突上缘中点朝向尾端。在L5水平，靶向位置为骶骨翼和骶骨上关节突之间的沟内。这一位置实际上为后支的位置。事先通过前后位透视来定位这些靶点。然而，我们在操作时必须注意到关节突平面的退行性改变特别是副突会导致靶点位置表面的骨质过度增生，这使得我们必须进针斜率更大来达到靶点位置。Shealy对到达正确靶点的一些感受和经验总结如下：

1.      进针不需要太深，容易碰到横突

2.      进针不需要太内侧，容易碰到上关节突

3.      针头针头最细可以使进针滑过横突较深的通过横突间隙

4.      边保持朝向尾端的方向压力边慢慢退针能使针滑回到横突背侧表面的上缘

当进针管位置确定正确后，从针管中插入射频电极。在比较老式的机器系统中，需要将

电极置入到触碰到骨。在新型机器中，利用塑料针管鞘中裸露的一定长度的金属头，置入的射频电极不需要直接接触骨即刻完成治疗，但进针管中的金属头必须到达骨的位置。然后进行射频刺激，频率50Hz电流1mA进行感觉刺激，频率2Hz电流3-5mA进行运动刺激。阳性的射频刺激能再次引出患者的疼痛感觉，但并不会引出下肢或臀部的其他感觉异常和运动异常。阴性的射频刺激为不能再次引出患者的疼痛，或明显刺激患者发自脊神经的感觉及运动神经。在这种情况下，应停止去神经操作，退出进针管并再次定位后重复刺激再确定。

一旦产生正确的刺激反应，通过电极发出电流来完成射频神经损毁，发出电流使组织温度在60-90秒内到达60-80摄氏度。患者在这一治疗过程中可能会感觉不舒服，可适当应用镇静药物及镇痛药物。这一节段神经损毁完成后，可采用相同方法继续进行下一节段的治疗。Oudenhoven报道了通过应用尸体肌电图描绘来证实去神经治疗的成功。Shealy认为神经损毁能改善预后。腰神经根损毁并不能解释多裂肌神经的损毁，这可能表明这一操作存在一定的并发症的产生。

如果射频腰小关节去神经这一手术操作正确，其并发症很少会发生。大多数患者会在手术操作后几天显著感觉到肌肉痛。在Burton的1976年的研究中曾报道，这一手术操作没有一例术后感染及神经病学不良反应的发生，在这篇报道中仅有的几例并发症为全身局麻药反应、皮肤痈疽、皮肤意外灼伤、以及电极损坏。在以后数年的报道中，很少提及这一操作的严重并发症，我们也无法进行考证。

另一些临床案例为一些发生去神经后神经炎的患者。患者的主诉通常为典型的腰椎旁区域的晒伤感，偶尔会放射至臀部。这往往比疼痛更令人头疼，但所有病例通常在6-8周后自愈。这一症状的确切病因至今未明。一些假说包括可能内侧束的终末纤维支配了小片皮肤感觉；抑或是内侧束去神经的同时外侧束也去神经造成。一些医生建议对这些患者应用一些膜稳定剂包括加巴喷丁等抗焦虑药。以笔者的经验，向患者解释这一结果是治疗的自然良性反应，并保证最终一定会痊愈这一方式也同样有效。

Burton同样讨论了在射频去神经治疗后内侧束神经再生的问题。临床可见，神经在生并不会导致显著的发病率上升，且Burton认为在许多病例中，手术操作中的疤痕形成能阻碍神经再生的发生。Burton认为在一些患者最初感觉去神经治疗效果极好的患者易发生内侧束神经再生导致再次发生疼痛。这与笔者的临床经验也极其吻合。

早前的一些报道也涉及了由于治疗后神经供给减少很快产生Charcot关节退化。但迄今为止，没有关于这一并发症的病例报导，在动物模型中也没有相关证据证实这一推断。

笔者相信对患者来说从手术操作产生的不适逐渐恢复到逐渐建立腰部结构的稳定协调非常重要。一个好的康复条件也非常重要，但由于术后疼痛患者制动常常无法适应。这一手术操作的最终目的是加固支撑腰部的肌肉从而最大程度的转移原先小关节面及椎间盘的承重。

射频去神经的手术效果

射频小关节面去神经手术的手术治愈率差异很大，低仅为9%，而高达到83%。表1显示了这些实验结果的数据。不同研究的实验结果大相径庭。在早前的一些研究中，我们并不清楚其靶向位置是否正确。在一些病例中我们并不清楚是否在小关节去神经之前已经做过诊断性阻滞。在Pawl的研究中，对内侧束神经已经进行了诊断性测试，因为其在文章中对关节面进行局麻药浸润做了相关描述。在Pawl的研究中，对去神经电极的置入位置也是错误的，只置于关节面侧缘，并没有尝试将针管尖部置于内侧束。

 Burton在其研究中指出的一个早期预后因素在此后也被其他研究者否决。他指出不同的成功率主要是取决于患者术前是否有腰背手术史。这一结论在其他学者的一些研究中也有被提及。而最近的一些学者发现这两组间并没有什么显著的差异。在Pawl及Burton以及Lora及Long的研究中，电极都被置于关节面下三分之一侧面。但并不明确这样的置管方法是否使电极更接近乳突副突韧带，而大部分患者钙化的乳突副突韧带是否会使这些研究中操作者无法接近神经而产生去神经手术失败。

King和Lagger的研究中，选取的实验对象为下肢神经根性疼痛的患者而不是机械性腰背痛的患者，并不令人奇怪的是，在这两项实验中其实验结果相比其他学者的实验结果疼痛缓解成功率要低得多。这些患者症状的最可能病因涉及神经根病理而非小关节面。

在Bogduk及Long发表了关于腰椎小关节神经供给及去神经的最有效方法的那篇文章之后，先后有三篇关于此类的文章。其中Anderson的研究颇为有趣，其成功率与其他研究者相比相当的低。这可能与其电极置入位置不正确有关，在其文章描述中提到沿着小关节边缘扫描电极来确定电极去神经的位置，但并没有将探头置于内侧束神经。North及Gocer的实验结果与现今很多医生的成功率相似。早前的一些研究数据显示，腰椎小关节去神经的手术成功率大约为80%。

总结

虽然上述各个实验研究结果大相径庭，其中一些是由于电极置入位置有误，但大多数学者都坚信在病例选择正确的前提下，腰椎小关节射频去神经手术不失为一项非常有效的治疗方法，不仅能减少发病率，且其手术操作技术并不十分困难。成功率的差异性也提示慢性腰背痛患者存在一定的特异性患者，需要设计一套个体化的可变的方案来最大程度的治疗患者的疼痛。

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