早期认识和科学管理“婴儿痉挛症”

        婴儿期经常会遇到发作性“点头”、“鞠躬”、“拥抱”、“一惊一乍”的症状，其中有些是小婴儿皮层发育不完善导致的皮层下神经兴奋症状或原始反射残存现象。而有些则是癫痫发作的症状，特别是一些婴幼儿早期癫痫性脑病，如果不能及时诊断和科学规范的治疗，可能会导致灾难性的后果，甚至改写未来人生。

        本文带大家全面认识一下婴儿起病的一种难治性癫痫——婴儿痉挛。该病发作形式特殊甚至表现轻微，但对孩子的伤害极大，并且常常被家长忽视或漏诊，特别是在一些脑瘫、发育迟缓或早期孤独症谱系高风险婴儿等发育性残疾中。

婴儿痉挛症又称为West综合征，是一种年龄依赖的严重癫痫综合征，国际抗癫痫联盟（ILAE）于2010年发布的《癫痫发作和癫痫的修正分类和术语》将West综合征指定为在婴儿期发病的电临床综合征。该综合征由婴儿期痉挛发作、高度失律的脑电图（EEG）模式和智力低下三联征组成。婴儿痉挛一词用于描述癫痫发作类型、癫痫综合征或两者。

该病于1841年首次由W J West博士报道，他在给《柳叶刀》编辑的信中描述了他自己的孩子患有一种特殊的发作性"摆动"，"头部完全向前、向膝盖倾倒、继而立即放松恢复到直立.，发作时出现这种每隔几秒的交替重复和放松动作，每次连续10至20下或更多，持续2-3分钟，有时在一天内有2-3次或更多的发作”。当时这种发作没有被确诊，在历经百年之后有学者证实该种发作形式会伴有特定脑电图改变，从而被认为是一种特殊的癫痫病。20世纪60年代初，为了纪念W J West博士，Gastaut, Poirier 和Pampiglione博士将其命名为West综合征。

一、病因学

婴儿痉挛症的确切发病机制未明，可能是皮层和脑干结构之间的异常相互作用所致；生命早期的局灶病变先影响大脑某部位，而高度失律可能代表由多个大脑位点引起的异常活动；婴儿期痉挛的频繁出现表明不成熟的中枢神经系统（CNS）在发病机制中可能很重要；大脑肾上腺轴也可能受累及，一种理论认为，不同激发因素在未成熟大脑中的影响会产生皮质激素释放激素（CRH）的异常、过度分泌，导致痉挛发作，对促肾上腺皮质激素（ACTH）和糖皮质激素的临床疗效反应可以通过抑制CRH生产来解释。

传统上，根据其疑似病因，婴儿痉挛症可以分类为症状性、隐源性、特发性、遗传性。国际抗癫痫联盟委员会的最新病因分类包括遗传性、结构性、代谢性和未知病因。仍按传统分类如下：

1、症状性 如果可识别的因素导致该综合征，则患者被诊断为症状性婴儿痉挛。几乎任何能产生脑损伤的疾病都与婴儿痉挛有关，可细分为产前疾病、围产期疾病、产后疾病和遗传病。

（1）产前疾病：包括各种先天性脑畸形、染色体病和微缺失综合征、感染、缺氧、脑损伤等，如：脑积水、水脑、神经元迁移异常性疾病（脑裂畸形、灰质异位症）、斯特格-韦伯综合征（Sturge-Weber综合征）、伊藤色素失禁、结节性硬化症、21三体综合征（先天愚型）、缺氧缺血性脑病、先天性感染、创伤等。

（2）围产期疾病：包括新生儿缺氧缺血性脑病、脑膜炎、脑炎、创伤、颅内出血等。

（3）产后疾病：包括吡哆醇（维生素B6）依赖症、先天代谢病（如非酮症性高血糖、枫糖浆尿病、苯丙酮尿症、生物素酶缺乏症、溶酶体疾病）、线粒体脑病、脑膜炎、脑炎、创伤等。

（4）遗传性疾病：包括染色体病、染色体微缺失综合征、单基因突变、多基因病等。

在婴儿痉挛患者中，70%-75%为症状性癫痫。值得重视的是结节性硬化症，占婴儿痉挛产前病例的10%-30%。是一种常染色体显性遗传病，具有可变表现，包括心脏肿瘤、肾肿瘤、皮肤病变（如：叶状色素脱失斑、面部皮脂腺瘤）和癫痫发作。

2、隐源性 是指有可疑原因但尚未被查到，癫痫被推定为症状性的。隐源病例的比例占8%-42%不等。范围宽泛与术语"隐源"的定义和患者诊断年龄的变化有关，因为在婴儿早期很难评估发育水平。

3、特发性 是指发病前患儿的精神运动发育正常，不存在潜在的疾病或明确的推定原因，并且不存在神经体征或神经放射学异常，则可被视为特发性婴儿痉挛症。特发性病例的百分比为9%-14%。

4、遗传性 人们对遗传缺陷在婴儿痉挛症病因中的作用有了更多的了解。除了导致结节性硬化症的TSC1和TSC2的基因突变外，许多早期发病的婴儿痉挛患者中还发现了特定的遗传缺陷，包括X染色体短臂上基因ARX的突变（与各种结构性大脑异常相关）、CDKL5基因突变。

二、流行病学

美国：婴儿痉挛占所有儿童癫痫的2%，10岁或以下儿童中婴儿痉挛率的估计患病率为千分之0.15-0.2。其他国家占所有癫痫患儿的1.4%（爱沙尼亚）、4.2%（丹麦欧登塞）、7.6%（芬兰坦佩雷）；估计为活产婴儿的千分之0.05至0.41。虽然男性比女性更容易受累，但性别差异没有统计学意义。90%的婴儿痉挛1岁内发病，高峰发病年龄为生后4-7个月。

三、临床表现

1、痉挛发作 痉挛开始于躯干和肢体肌肉的突然、快速、强直收缩，持续0.5-2秒后逐渐放松。痉挛的强度可能会有所不同，从轻微点头到身体的强大收缩。通常成串发生，每个动作间隔5-30秒。睡前或觉醒时发作为主。很少数可以在睡眠期间观察到。痉挛发作的形势分为：屈曲、伸展、或屈曲-伸展混合型。

（1）屈曲痉挛 包括颈部、躯干和四肢的屈肌短暂收缩，导致短暂的抽搐。可类似于拥抱动作，且常伴哭声。抽搐-放松-抽搐重复出现，持续时间从不到 1分钟到 10-15 分钟或更长。

（2）伸展痉挛 包括伸展肌肉的收缩，颈部和躯干突然伸展、四肢伸直和内收。伸展痉挛、非对称性或单侧痉挛通常与症状性病例相关。

（3）混合痉挛 包括颈部和手臂弯曲、腿伸展，或腿部弯曲、手臂伸展。是最常见的类型。在不同的病历系列中，3种痉挛类型的频率为42%-50%混合痉挛、34%-42%屈曲痉挛，19%-23%伸展痉挛。

2、发育异常和其他 见于症状性或隐源性的患儿，如：发病前可出现喂养困难、哭闹、睡眠障碍、发育落后或能力倒退、肌张力或异常姿势等基础疾病的症状；17% 的婴儿痉挛患者可能有癫痫的家族史。随着痉挛发作，70%-95%的患者出现精神运动发育的停止或倒退。

四、体格检查

包括一般性体格检查和神经系统专科检查。发病初期多数婴儿痉挛症患者缺乏异常体征，后期则逐渐表现出不同程度发育迟缓/智力障碍（反映了潜在的脑损伤，非特异性表现）；少数皮肤或眼底异常（例如，面部皮脂腺瘤、皮肤牛奶咖啡斑或叶状灰白斑、面部葡萄酒色班、视网膜或黄斑异常等）往往提示特定的病因或综合征。神经系统异常定位体征往往见于合并基础疾病者，如脑瘫患儿存在肌张力、反射和姿势异常等；线粒体疾病发育瘦小、多毛等，染色体或染色体微缺失患儿的特殊面容或特征性改变等。

五、辅助检查

1、血液检查 在开始治疗之前，请考虑进行以下部分或全部实验室检查：完整的血液计数（CBC），电解质和葡萄糖、肝肾功、钙、镁、磷和尿检；代谢性检查包括葡萄糖、血清乳酸和丙酮酸、血氨、血清和尿液氨基酸、尿液有机酸和血清生物素酶等；如果怀疑感染，血液、尿液和脑脊液培养等。少数患儿酌情腰椎穿刺脑脊液检查以除外感染或代谢异常。

2、影像学检查 大约70%-80%的患者在神经成像研究中有异常发现。应在开始ACTH或类固醇治疗之前进行。结构性脑异常，如脑积水、脑积水、血吸虫病和血库的成因，可通过CT扫描轻松识别。此外，在结节性硬化症或先天性感染患者中，可以观察到脑钙化。MRI 扫描在检测皮质不良、神经元迁移障碍或骨髓紊乱方面优于 CT 扫描。除非指示CT来评估急性过程，否则MRI是首选，因为更详细和缺乏辐射暴露。

3、脑电图检查 建议获取长时间的视频-EEG记录清醒和睡眠 EEG以帮助诊断和鉴别诊断。高度失律是典型的间期脑电图模式，由混乱、高到极高电压、多形态θ和δ节律之上叠加多灶性棘波放电组成。这种模式可有多种变异，包括局灶性或不对称性高度失律。发作期脑电图表现为11种不同模式类型，最常见的模式是高压、额叶占优势的广泛性慢波瞬态之后电压衰减，也称为电极发作，见于71%的痉挛发作。癫痫发作类型与脑电图模式之间不存在密切关联。

六、治疗和管理

婴儿痉挛症患者的治疗目标是生活质量最佳（无癫痫发作）、治疗不良反应最少、药物数量最少。诸如ACTH、口服皮质类固醇、维生素B6和常规抗癫痫药物（AEDs）等药物都用于婴儿痉挛。不幸的是，没有一种医疗能给所有婴儿痉挛症婴儿都带来令人满意的缓解，最佳治疗方案是一个争论不休和不断发展的话题。但随着精准诊断和精准治疗技术和经验推广，超过一半的婴儿痉挛症患儿早期可以完全控制发作，尽管复发者不在少数。

早诊断、早治疗对于患者的整体预后至关重要。促肾上腺皮质激素 （ACTH）、皮质类固醇、吡哆醇和喜保宁（VGB）是婴儿痉挛症的一线治疗。ACTH没有独特的治疗方案，但大多数证据表明，低剂量短期治疗与高剂量一样有效，一般为2周，随后是剂量逐渐减少。VGB推荐剂量为50至150毫克/千克/天，但在治疗期超过6个月时最常观察到的副作用是视网膜毒性（发生在21%-34%的婴儿中）。口服泼尼松prednisolone被认为是有效和耐受性良好的治疗方案。二线治疗包括：苯二氮卓类、丙戊酸、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦。

七、康复管理

改善婴儿痉挛症预后的另一项重要举措是早期发育监测和早期康复介入。由于婴儿痉挛是年龄依赖性癫痫性脑病，全面性发育迟缓/智力障碍、孤独症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍等的发生率高达90%，因此，应充分考虑早期神经可塑性特点，所有婴儿痉挛症的患儿均应该尽早评估发育，根据评估结果做出功能诊断、制定康复目标和计划，在有效规范化抗癫痫治疗的同时尽早康复，活动期以指导下的家庭康复为主，稳定期可以采取机构康复配合家庭康复，治疗过程中宜采用功能性促进训练，遵循任务/活动导向性、目标导向性、患儿和家庭为中心的康复治疗和纵向连续性神经康复管理方案。合并基础神经发育障碍的患儿，应及时诊断并有效控制癫痫，在此基础上才能确保康复治疗是有效的，应选择合理的、非侵袭性、无刺激性的康复项目，避免强烈情绪和精神紧张刺激性治疗，避免癫痫复发。

八、预后

1、婴儿痉挛症患者的长期总体预后较差，与病情控制和病因直接相关。特发性比症状性预后好，及早控制发作高度失律消失者预后较好。认知发育正常或边缘状态者见于14%的症状性和28-50%的特发性婴儿痉挛症患者；70%的患者最终智力严重障碍，并通常伴有精神问题，如自闭症特征或多动症。

2、痉挛很少持续到成年，随着年龄增长多数转变为其他癫痫发作类型，18%-50%的患者将发展Lennox-Gastaut综合征或某种其他形式的症状性全面性癫痫综合征。

3、个别群体似乎预后较好。一项对17名21-三体综合征伴婴儿痉挛症的儿童进行的回顾性研究发现，16名幸存者中13人无发作超过1年，10人安全撤药；另一项对15名1型神经纤维瘤病伴婴儿痉挛患儿的研究，也报告了相对良性的癫痫无发作和认知结果。

4、有利的预后因素还包括：隐源性或特发性病因；发病年龄在4个月以后的；无非典型痉挛和部分性发作；不存在非对称性脑电图异常；从发病到治疗时间短；对治疗显示出早期且持续的有效反应。

5、症状性婴儿比隐源性和特发性者患自闭症谱系障碍的风险更高。

6、婴儿痉挛的死亡率在5%-31%之间。大多数死亡 （61%）发生在10岁或之前，而只有10%发生在20岁以后。

最后提醒大家，按照文献报道，婴儿痉挛可以完全实现无发作的患儿仅占一半，如果能够第一时间确诊和科学规范治疗，控制率可以进一步提高，加之发育监测和干预，正常认知预后的比例数也会明显提高！而成功治疗婴儿痉挛，一半靠医生一半靠家长，医生的专业水平可以帮助早诊断早治疗少走弯路，家长对疾病的认知度、对医者的信任持之以恒的坚守可以帮助成功管理改善预后！

值得跟大家分享的一个好消息！疫情肆虐的2020年春节期间我们恰巧有空床，收治了4位婴儿痉挛的初诊患儿，精心治疗后4例患儿全部达到无发作并顺利出院！

当然了，也并非小婴儿“点头”、“鞠躬”、“拥抱”、“一惊一乍”的症状都是癫痫性发作，前面说过了，1岁内特别是4个月内的小婴儿大脑皮层发育还不完善呢，皮层下神经兴奋症状或原始反射残存也会出现这些现象，但往往不会成串，也不影响精神状态和发育。不要草木皆兵，如果有类似患儿，欢迎网上咨询我哦！

有时是治愈 常常是帮助 总是去安慰！虽然在癫痫预后中只是缓解而没有治愈，但能够把握时机规范管理挽救一部分孩子也是值得尝试和努力的。