慢性阻塞性肺疾病

  慢性阻塞性肺疾病

山东大学齐鲁医院呼吸科  吴大玮

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病。气流受限呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒产生异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应，这种全身的不良效应加重了疾病的严重程度。山东大学齐鲁医院呼吸内科吴大玮

COPD患病率和死亡率高，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。世界银行/世界卫生组织(WHO)公布，,至2020 年COPD 将位居世界疾病经济负担的第五位。我国在20世纪90年代对北部及中部地区农村102 230人群调查发现，COPD约占15岁以上人口的3％；近期对我国七个地区20 245人群调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2％，其患病率之高十分惊人。

以往，根据疾病发生发展阶段的特点，将COPD分为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。慢性支气管炎的定义主要是依据临床症状，通常是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3 个月以上，并连续2年者；肺气肿是一病理解剖学术语，指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD 的主要诊断标准是肺功能学的异常，只是当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，方可诊断COPD。

慢性肺源性心脏病是COPD的重要并发症。我国慢性肺源性心脏病主要见于严重的COPD患者，还可由其他多种气道疾病、肺实质或间质疾病、肺血管疾病或胸廓的慢性病变引起

支气管哮喘（哮喘）不是COPD。虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但两者的气道炎症性质和发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重建，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。吸烟的哮喘患者也会发生慢性咳嗽，咳痰的慢性支气管炎症状，某些COPD患者也伴有气道高反应性。由于COPD和哮喘都是常见病、多发病，两者可以发生于同一位患者。

一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限性疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。

【病因和发病机制】

1．病因  引起COPD 的有关发病因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。

（1）个体因素：主要是遗传因素。某些遗传因素可增加COPD 发病的危险性。目前已经明确重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，但是即使在世界范围内，与α1-抗胰蛋白酶缺乏有关的COPD病例也仅是极少数，在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。在吸烟人群中，仅有15%～20%发生COPD，提示其他遗传因素也影响到宿主对COPD的易感性。目前已发现COPD有关的易感基因包括转化生长因子β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1)、微粒体环氧化物水解酶1（microsomal epoxide hydrolase 1，mEPHX1) 和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNFα)等。

此外，早产儿和出生时低体重儿肺发育不良，也可能是成年后COPD发病的个体因素。

（2）环境因素

1）吸烟：是COPD 的主要发病因素。烟草中含有的焦油、氢氰酸和氧自由基可损伤气道上皮细胞，引起支气管粘膜鳞状上皮化生，纤毛粘连、倒伏甚至脱失，纤毛功能丧失，使气道的净化清除功能降低；支气管粘膜充血肿胀，粘液腺肥大，杯状细胞增生，粘液产生过多，易于发生气道感染；副交感神经兴奋性升高，支气管平滑肌收缩。吸烟者肺功能第一秒用力呼气量（FEV1）的年下降率较快。肺功能正常的不吸烟者FEV1 的下降约为25~30ml/年，吸烟者可达60ml/年，已经罹患COPD的患者如果继续吸烟，其FEV1下降速度更快。被动吸烟也可能导致COPD 的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长发育，,并对胎儿免疫系统功能有一定影响。

2）职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD 发生。接触某些刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。

3）空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管粘膜，损害气道清除功能，为细菌入侵创造条件。在我国，生物燃料（柴草、动物粪便和煤炭等）产生的烟尘和烹调时产生的大量油烟造成的室内空气污染与非吸烟家庭妇女的COPD发病有关。

4）感染：呼吸道感染（病毒、支原体和细菌感染）是COPD 发病和急性加重的一个重要因素。约80% 的COPD急性加重与呼吸道感染有关，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是急性加重的主要病原菌，呼吸道病毒、衣原体和支原体感染在COPD急性加重中起重要作用。儿童期重度呼吸道感染与成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有一定关系。早产儿和低体重新生儿对呼吸道病毒感染的易感性较高。

5）社会经济地位：COPD 的发病与患者社会经济地位相关。这也许与居住条件、营养状况以及其他和社会经济地位有关的因素有一定的内在联系。

2．发病机制

（1）肺脏炎症：气道对各种理化刺激发生异常放大的炎症反应是COPD发病过程中的一个关键环节，COPD相关的所有的损害几乎均为气道和肺脏炎症的结果：气道重建是气道对慢性炎症损伤发生的反复的异常修复的结果；肺脏炎症细胞释放的蛋白酶导致肺实质破坏（肺气肿）；炎症细胞产生的蛋白酶、炎症介质和氧化物导致了粘液腺体增生和过度分泌。COPD气道炎症是以中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞（尤其是CD8＋T淋巴细胞）的增多为特征。部分患者在急性加重期出现嗜酸性粒细胞的增加。COPD的肺脏炎症几乎涉及到肺脏的全部结构，包括中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。

吸烟和其他吸入性理化因子等刺激肺泡巨噬细胞释放的多种炎症介质对气道炎症起调节作用。肺泡巨噬细胞释放的炎症介质主要有TNF-α、白细胞三烯B4（LTB4） 、IL-1、IL-8、粒细胞-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）、巨噬细胞趋化肽（MCP-1）、细胞间粘附分子（ICAM）、血小板活化因子（PAF）及多种蛋白水解酶。血管内皮细胞与中性粒细胞在巨噬细胞释放的TNF-α作用下，通过与粘附分子的相互作用，使中性粒细胞跨血管内皮转移到肺组织，在IL-8、LTB4的趋化作用下在支气管和肺组织内募集、活化，并经GM-CSF作用生存期延长，释放一系列蛋白水解酶，和巨噬细胞释放的蛋白酶共同消化、破坏肺组织。肺泡巨噬细胞及其炎症介质对于多种炎症细胞与血管内皮的粘附、向肺组织的趋化、活化和炎症反应的放大起重要调节作用，可能是COPD炎症的关键细胞。

（2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：多种炎症细胞均可释放蛋白水解酶破坏细胞外基质，导致肺气肿。主要的蛋白水解酶包括：中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）、嗜中性粒细胞基质金属蛋白酶（neutrophil matrix metalloproteinase，N-MMPs）、巨噬细胞基质金属蛋白酶（macrophage matrix metalloproteinase，M-MMPs）等。由于各种致病因子使炎症细胞合成、释放蛋白酶并在局部浓集，造成局部微环境的蛋白酶浓度相对增高，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，致使抗蛋白酶不足以对抗蛋白酶对组织的消化作用。

    （3）氧化-抗氧化失衡:肺内氧化物来自机体细胞和炎症细胞线粒体产生的呼吸爆发、吸烟和环境污染气体。香烟烟雾中含有大量自由基和氮氧化物（NO，NO2）。氧化物可直接破坏细胞膜的脂肪酸链和细胞DNA，还可通过活化核因子κB（NF-κB）和活性蛋白-1（AP-1），启动一系列炎症调节因子如TNFα、IL-1β、IL-8、IL-12、GM-CSF、ICAM-1、VCAM-1等基因的转录，进一步放大炎症。氧化物可灭活α1-蛋白酶抑制物（α1-PT）和分泌性白细胞蛋白酶抑制因子（SLPI）等机体正常存在的蛋白酶抑制物，加重蛋白酶-抗蛋白酶失衡。

（4）气道痉挛、粘液过度分泌：自主神经功能异常、蛋白水解酶和气道炎症等因素在COPD气道痉挛、粘液过度分泌的过程中可能起到重要作用。

【病理和病理生理】

1．病理  COPD的病理学特征主要是慢性气道炎症和肺气肿，参与的炎症细胞主要是CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞。

（1）气道炎症：外周气道（小气道）是指内径小于2mm的小支气管和细支气管，为非软骨性气道，是COPD气道病理改变的主要部位，其病理改变包括管壁淋巴滤泡增生；杯状细胞化生，粘液腺肥大；胶原含量增加及瘢痕组织形成；平滑肌增生；牵拉细支气管的弹力纤维断裂；粘膜增厚；管腔内粘液增加；由于管腔塌陷闭塞使粘膜出现皱褶，气道狭窄和闭塞。慢性炎症损伤和修复过程导致气道结构重建，使气流受限呈固定性。中央气道（大气道）主要的病理改变是纤毛柱状上皮纤毛粘连、倒伏甚至脱失，纤毛功能丧失，支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生，气道上皮鳞状化生。外周气道的病理学改变是气流受限的主要原因，中央气道病理改变主要导致临床咳嗽、咳痰症状。

（2）肺气肿：指终末细支气管远端气腔（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的持久性扩大及气腔壁破坏。根据受影响的腺泡(终末细支气管远端的肺组织)部位可将肺气肿分为三种类型：①小叶中央型肺气肿：从呼吸性细支气管开始呈囊样扩张，扩大的气腔位于二级小叶的中央，即呼吸性细支气管部位，外周肺泡仍完整。②全小叶型肺气肿：整个小叶都被累及，呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均扩张。③混合型肺气肿：前两者同时存在于同一患者肺脏。④远端腺泡型肺气肿（旁间隔或胸膜下肺气肿）：在胸膜下或沿着纤维叶间隔发生，常见于肺尖，可引起肺大疱。小叶中央型肺气肿是吸烟者最常见的肺气肿类型，肺的上部和前部较底部病变严重。

（3）肺血管：与细支气管伴行的肺小血管发生慢性炎症，管壁水肿、变性和坏死。发生血管重构时平滑肌肥厚、纤维组织增生、导致器质性血管狭窄。由于肺泡破裂和炎症的侵蚀，肺毛细血管床数量及横断面积皆减少。严重患者出现右心室肥大。

图2-7-1

图2-7-1 小叶中央型和全小叶型肺气肿

TB: 终末细支气管； RB：呼吸性细支气管；A：肺泡

2．病理生理  在早期，仅出现小气道功能异常，反映大气道功能的检查[如第一秒用力呼气量（FEV1）绝对值]可在正常范围。随疾病发展，气流受限进行性加重，FEV1、第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）降低，最大通气量(MVV)也减低。由于终末细支气管远端气腔扩张、肺泡弹性回缩力降低以及呼气流速减低、呼气时气道陷闭使气体潴留等原因，阻塞性肺气肿患者残气容积（RV）、功能残气量(FRC)和肺总量（TLC）增高，RV/TLC比例高于正常。在气流受限的诸多因素中，肺结构破坏造成的肺泡弹性回缩力降低减少了对呼气气流的驱动和小气道开放的维持，以及小气道重构造成的气流阻力增加，均属不可逆性因素；气道炎症细胞浸润、粘液和浆液渗出、平滑肌痉挛、运动时的动态性肺过度充气等因素可自行或经治疗减轻，因而由这些因素导致的气流受限有不同程度的可逆性。

    由于气流阻力增加，呼吸肌的负荷明显加重；RV和FRC增高使膈肌变平直；低氧、炎症影响等因素使呼吸肌收缩力和耐力减退。以上诸因素导致通气量不足，可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。

肺泡膨胀破裂，肺泡面积减少以及肺泡周围毛细血管广泛损害，可引起弥散功能减退；不均衡的气道炎症、粘膜充血水肿、粘液堵塞等因素使不同肺区域的通气分布不均匀；肺泡毛细血管网破坏、血管重构、低氧性血管收缩以及肺泡内压力增高等各种因素，又使不同肺区域的血流灌注不均匀。不同的通气/血流比例异常，可在肺的不同区域产生死腔通气增加或分流样效应，换气功能发生障碍。

低氧性肺小动脉收缩和肺血管重构，使肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，最终可发生肺心病和右心衰竭。

COPD可以导致全身不良效应，肺脏产生的炎症介质进入血液循环导致全身性炎症效应，如骨骼肌功能不良。COPD的全身不良效应具有重要的临床意义，它可进一步加重患者的活动能力受限，使其生活质量下降，预后变差。

【临床表现】

COPD的临床表现根据病程发展的不同阶段和病情的严重程度有较大区别。

    1．慢性支气管炎的表现  慢性咳嗽、咳痰是最早出现的，也是早期唯一的症状。初起咳嗽呈间歇性，咳少量粘液性痰，早晨较重。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有少数病例虽然已有明显气流受限但无咳嗽、咳痰症状。合并感染时痰量增多，可呈脓性痰，肺脏听诊可闻干、湿啰音。部分患者可有哮鸣音。

2．肺过度充气和阻塞性肺气肿的表现  随病程进展，出现劳力性呼吸困难，并逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。严重的肺气肿患者胸廓前后径增大，呈桶状胸；叩诊呈过清音，心浊音界缩小；听诊呼吸音减低，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

3．慢性肺源性心脏病的表现  详见本篇第十一章。

4．全身性症状  在较重患者，可有体重下降、食欲减退、外周骨骼肌萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

【实验室及特殊检查】

    1．肺功能检查  肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对确立COPD的诊断，评价疾病的严重度、进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

（1）气流受限的指标：FEVl／FVC是诊断气流受限是否存在的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标，变异性小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％和（或）FEVl＜80％预计值者，可确定为不可逆的气流受限。

（2）肺过度充气或阻塞性肺气肿的指标：TLC、FRC和RV增高。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。严重者肺活量(VC)也减低。吸气量（IC）是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC增大。

（3）弥散功能受损：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)较单纯DLCO更敏感。

2．胸部X线检查  COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变。主要的X线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

3．胸部CT检查  高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

4．动脉血气分析  对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及判断呼吸衰竭的类型有重要意义。

5．其他  长期低氧血症时可出现红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

【诊断与严重程度分级】  

1．慢性支气管炎  根据咳嗽、咳痰或伴喘息症状，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾病（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）之后，即可作出慢性支气管炎诊断。如患者呼吸功能和胸部影像学检查正常，为单纯性慢性支气管炎，不属于COPD；当患者的呼吸功能检查出现固定性气流受限时，则诊断为COPD，此时慢性支气管炎一般不再作为单独的诊断。

2．COPD  诊断主要根据吸烟等高危因素史及肺功能检查等综合分析确定。不可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%，排除其他心、肺疾病（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）之后可确诊为COPD。

3．COPD严重程度分级  依据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（表2-7-1）。

表2-7-1  慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级和推荐的治疗措施

   分级

        分级标准

推荐的治疗措施

Ⅰ级：轻度

FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%预计值

按需加用短效支气管扩张药

Ⅱ级：中度

FEV1/FVC<70%

50%≤FEV1<80%预计值

增加：规律使用一种或以上长效支气管扩张药

Ⅲ级：重度

FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%预计值

增加：规律使用ICS

Ⅳ级：极重度

FEV1/FVC<70%

FEV1<30%预计值

或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭

增加：根据动脉血氧情况给予长期家庭氧疗；考虑外科治疗

4．COPD病程分期  可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，以至于需要给予相应的治疗，或需改变平时的治疗方案者。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

【鉴别诊断】 

1．支气管哮喘  多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管扩张试验阳性。然而，部分病程较长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不能完全逆转。

2．支气管扩张  反复发作咳嗽、咳痰，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，HRCT可见支气管扩张改变。

3．肺结核  可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。

4．肺癌  有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生。胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

5．其他原因所致呼吸气腔扩大  肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。

【治疗】

（一）COPD 稳定期的治疗  除教育与督促患者戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入外，临床可选择以下治疗措施。

1．药物治疗

（1）支气管扩张剂：可缓解气流受限，减轻肺过度充气，是控制COPD 症状的主要治疗措施。首选吸入剂型。

1）β2 肾上腺素受体激动剂（简称β2 受体激动剂）：沙丁胺醇、特布他林为短效β2 受体激动剂（SABA），经定量雾化吸入装置（MDI）吸入, 每次剂量100～200μg (每喷100μg) ，24小时一般不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。沙美特罗( salmeterol) 与福莫特罗(f ormoterol) 为长效β2 受体激动剂（LABA），作用持续12小时以上，与SABA相比，作用更有效、使用更方便，但价格较贵。沙美特罗常用量25～50μg，每日2次。福莫特罗吸入后1～3分钟起效，常用剂量为4.5～9μg ,每日2 次。不良反应主要是心动过速、肢体震颤，严重者可发生心律失常。

2）抗胆碱药：异丙托溴铵(ipratropium) 气雾剂, 40～80μg，每天3～4 次。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，吸入一次疗效持续24小时以上，吸入剂量为18μg，每天1次。噻托溴铵的支气管舒张作用优于异丙托溴铵或LABA，长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。抗胆碱药耐受性和安全性较好，主要不良反应为口干。

3）茶碱类药物：除支气管舒张作用外，还有改善心搏血量、利尿、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。控释型或缓释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度。在COPD的患者中，茶碱能降低诱导痰中性粒细胞的数量和比例，减少IL-8的产生，降低中性粒细胞趋化应答反应。茶碱和糖皮质激素可表现协同抗炎作用。

（2）糖皮质激素：主要是吸入剂型糖皮质激素（ICS），目前仅对于 FEV1＜50 %预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者，推荐长期规律的使用ICS。ICS和β2受体激动剂联合应用，比各自单用效果好，目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗的复合制剂。对COPD患者不应长期口服糖皮质激素治疗。

（3）其他药物：祛痰药(粘液溶解剂)盐酸氨溴索(ambroxol) 、N-乙酰半胱氨酸(NAC)等有利于气道引流通畅、改善通气，NAC还有抗氧化作用。

（4）疫苗：流感疫苗能够明显减少流感病毒导致的COPD急性加重次数，降低COPD急性加重导致的死亡率。灭活的病毒疫苗更加有效。应用肺炎球菌多糖疫苗可以降低COPD患者社区获得性肺炎的发病率。

2．长期家庭氧疗(LTOT)  对于慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可阻止肺动脉高压的进展，延长生存期。LTOT具体指征是：①PaO2≤7.3kPa（55 mmHg）或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO27.3～8.0kPa（55～60mmHg），或SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症(血细胞比容>55%)。基本目标是使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和(或)至少使SaO2升至90%。

3．康复治疗  包括呼吸肌和肢体肌肉力量和耐力训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。合理的康复方案应根据每个患者的具体情况制定，注意病理生理和心理治疗相结合。

4．肺减容术  是通过切除部分过度膨胀的肺组织（肺大疱），减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。

目前推荐根据肺通气功能对COPD的严重程度进行分级，并选择相应的治疗方案（表2-7-1）。

（二）COPD急性加重期治疗  COPD急性加重是指患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难症状急性加重，以至于需要较平时进一步加强治疗措施的情况。最多见的急性加重原因是下呼吸道细菌或病毒感染，非典型病原体（如肺炎支原体和肺炎衣原体）也起重要作用，其他原因包括肺栓塞、气胸、胸部创伤、不合理用药（镇静剂、麻醉剂、β2受体阻断剂）、心力衰竭或心律失常等。

1．抗菌药物  当患者痰量增多并呈脓性痰时提示细菌感染，应用抗菌药物的疗效较好。轻症患者所选用的药物抗菌谱应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星以及第二、三头孢菌素等；肺功能损害程度严重和急性加重次数增多的患者，肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染的几率增加，可用环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯等。如患者痰量不增多或非脓性痰，可能不必应用抗菌药物，而应仔细分析急性加重的原因，给予相应的治疗。

2．支气管扩张剂  适当增加短效支气管扩张剂治疗的剂量和（或）频率，优先选择β2受体激动剂。不同类型的支气管扩张剂联合应用疗效增加，如β2受体激动剂联合抗胆碱能药物，必要时还可加用茶碱。随着支气管扩张剂增加，不良反应也可明显增加。

3．糖皮质激素  已证实全身应用糖皮质激素可减轻COPD急性加重患者的临床症状，缩短住院时间，延缓再次急性加重的发生时间。可给予泼尼松30~40mg/d，疗程7~10天，不必经过逐渐减量的过程，可直接停药。

4．其他治疗  有呼吸衰竭者可考虑呼吸兴奋剂、无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）等治疗，

【用药提示】

1．COPD药物治疗的目的和原则  目的是减轻症状，降低急性加重的次数和严重程度，改善健康状况，增加运动能力。尽管现有药物尚不能改变COPD肺功能下降的长期趋势，然而药物治疗对减轻症状的有效性已经得到肯定。由于COPD的发展通常是进行性的，药物治疗方案的选择应遵循以下原则：①根据疾病的严重程度分级相应增加所需要的药物种类（参见表2-7-1）；②应维持长期、规律的用药；③不同个体对不同药物的疗效和不良反应有差异性，应在一定时期内加强随诊和评价，制定合理的治疗方案，争取最佳的药物经济学效果。

2．糖皮质激素的应用  以往的研究由于观察的方法、终点目标和评价的标准不一致，导致对激素在COPD中的应用有较多的争议，但近年来逐渐趋向于持肯定的态度，大多数基础和临床方面的研究结果证实，吸入或全身应用糖皮质激素可以改善COPD患者的生活质量，减少急性加重次数，降低住院天数，减轻气道炎症。目前认为，稳定期COPD应用的ICS剂量应大于一般的哮喘患者。

3．联合治疗  针对COPD发病学的不同环节，多种药物联合应用可增强疗效。如沙美特罗和噻托溴铵联用对FEV1的改善较两者单用更明显；ICS+LABA联合应用对气道炎症的作用有更好的协同作用；茶碱和LABA联合应用的支气管扩张作用更强；茶碱可增强ICS的抗炎作用。联合治疗已经成为COPD治疗的重要策略。联合治疗的药物选择还应考虑不良反应是否相加，如β2肾上腺素能受体激动剂和茶碱联合时可能使心悸和骨骼肌震颤的风险增加。

4．吸入装置和技术  目前用于吸入治疗的装置主要有定量吸入器（MDI）和干粉吸入器，后者主要有都保吸入器（turbuhaler）、碟式吸入器等。调查证明，未经指导的患者，大多数不能通过阅读药物说明书正确掌握吸入技术。因此，在首次处方时，必须对患者的吸入技术进行指导培训，必须保证患者的吸入技术是正确的，并且在以后的就诊时应重新检查。