徐州二院骨科高绪仁：骨科医生该如何治疗强直性脊柱炎？

时间：2017年4月4日周二

地点：徐州医科大学附属医院骨科门诊（暨徐州二院骨科专家门诊）

人物：1、徐州市强直性脊柱炎患者

2、徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节关节镜与关节置换手术专家高绪仁副主任医师、副教授徐州医科大学附属医院骨科高绪仁

事件：

徐州市强直性脊柱炎患者问：高绪仁主任您好！请问您们骨科医生都是怎么治疗强直性脊柱炎的呢？

徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节关节镜与关节置换手术专家高绪仁副主任医师、副教授回答：

您好！感谢您的提问。

徐州1000万人口。有很多强直性脊柱炎患者。我们可以参照邱贵兴院士、裴福兴教授、沈彬教授等2012年发表在中华骨科杂志上的《强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识》作为指导并切合我们自己的临床实践经验给与患者用药、手术、康复指导和建议。

一、概述

强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis，AS) 是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步调查，我国 AS 的患病率约为 0.3%，男女之比约为 2.3:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在 13-31 岁，高峰发病年龄为 20-30 岁，40 岁以后及 8 岁以前发病者少见 [1]。

AS 是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[2]。AS 从初次出现慢性症状到确诊一般要经过 5-10 年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。
二、AS 的诊断标准
近年来 AS 的诊断较多采用 1984 年修订的纽约标准 (表 1)。但随着对 AS 研究的不断深入，特别是一些更为有效的治疗药物[如肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor，TNF) 抑制剂]出现后，修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009 年国际脊柱夫节炎评估协会 (The Assessment of SpondyIArthritis international Society，ASAS) 制订的脊柱关节病诊断标准中的中轴型脊柱关节病诊断标准（图 1）有助于早期 AS 的确诊和后期治疗方案的确定 [3]。

确诊 AS: 满足放射学标准加上临床标准 1-3 条中的任意一条。骶髂关节炎 X 线分级：0 级，正常；I 级，可疑或极轻微的骶髂关节病变：Ⅱ级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变：Ⅲ级，明显异常，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直；Ⅳ级，严重异常，完全性关节强直。
三、AS 的治疗方案
治疗目标：(1) 缓解症状和体征：消除或减轻症状，如背痛、关节痛、晨僵和疲劳；(2) 预防和矫正畸形：减缓脊柱和关节破坏进程，对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正；(3) 改善功能：最大程度地恢复患者身体和心理机能，如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。
治疗原则：早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。

（一）非手术治疗
1．非药物治疗
(1) 患者教育：对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。
(2) 姿势与体位：日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方；坐位时胸部直立；睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；睡矮枕，出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头；四肢大关节应保持功能位，避免非功能位强直。
(3) 功能锻炼：规律地体育锻炼是 AS 治疗成功的基础。每周至少 5 天，每天至少锻炼 30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度，增强椎旁肌肉和增加肺活量，保持关节活动度，预防或减轻残疾。
(4) 对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
(5) 活动期间注意休息，摄入富含钙、维生素及营养的膳食，多吃水果。需戒烟、戒酒。
2．药物治疗
(1) 非甾体抗炎药 (NSAIDs)：NSAIDs 可迅速改善 AS 患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比，长期持续应用 NSAIDs 可预防和阻止 AS 新骨形成，尤其是选择性 COX-2 抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止 AS 影像学进展 [4]。处方 NSAIDs 时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性 NSAIDs，长期应用选择性 COX-2 抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。
(2) 柳氮磺吡啶：可改善 AS 外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，并可降低血清 lgA 水平和其他活动性实验室指标，但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日 2.0g，分 2-3 次口服。柳氮磺吡啶起效较慢，最大药效通常出现在用药 4-6 周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，可选用一种起效快的 NSAIDs 联合应用 [5]。
(3) 糖皮质激素：糖皮质激素不能阻止 AS 进展，且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗 AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝关节）可行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过 2-3 次。
(4) 生物制剂：生物制剂是一种新型的控制 AS 药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗 AS 的生物制剂只有 TNF-α抑制剂 [6]。TNF-α抑制剂主要包括依那西普（etanercept, 25 mg/ 支，辉瑞，美国）、英夫利西单抗（inflixi mab，100 mg/ 支，西安杨森，美国）及阿达木单抗 (adalimumab，40 mg/ 支，雅培，美国)，治疗 AS 的总有效率达 50% -75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显，对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。TNF-α抑制剂治疗 12 周有效者建议继续使用，一种 TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。
生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜 TNF 的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低 [7]。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用药期间定朔复查血常规及肝肾功能 [8-18]。
（二）手术治疗
1．手术治疗的目的
AS 手术治疗的目的是矫正畸形，改善功能，缓解疼痛。
2．手术适应证
AS 患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的 X 线征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术。手术效果是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治疗 AS 导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍，而不是治疗 AS 疾病本身 [19]。
3．术前准备
(1) 红细胞沉降率和 C 反应蛋白：AS 患者的红细胞沉降率和 C 反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，不是判断能否手术的依据。但如果 AS 患者术前 C 反应蛋白超过正常值数倍以上，则关节置换术后感染的风险增加。
(2) 骨质疏松：脊柱强直后椎体缺乏应力刺激，导致骨质疏松在 AS 患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松，采用关节置换时应警惕假体周围骨折的发生。
(3)呼吸功能：AS 患者的胸廓扩张受到限制，呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外，应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者，如果第一秒用力呼气容积 (forced expira-tory volume in one second.FEVl) 心于预计值的 40%、最大分钟通气量 (maximum ventilatory volume/minute.MVV) 小于预计值的 50%、肺功能<35%，则不能立即接受手术，必须通过训练等待肺功能改善。
(4) 麻醉：术前应与麻醉师共同协商麻醉方式。颈椎强直患者可能造成麻醉插管困难，术前应准备纤维支气管镜气管插管等 T 具。
(5) 内科药物：AS 患者在围手术期常常需要服用一些内科治疗药物，是否需要停药应根据不同的药物区别对待 (表 2)。应在减少手术并发症和维持药物疗效之间找到一个平衡点，以利 AS 患者的术后康复 [20-21]。

4．手术方式
目前常用的手术方式有脊柱截骨术、髋关节置换术、膝关节置换术等。腰段脊柱截骨术可矫正腰椎畸形。对髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有影像学上的结构破坏者，可行髋关节置换术或膝关节置换术。
(1) 手术顺序：脊柱与关节手术顺序，原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术，同时考虑术中体位摆放的因素。髋、膝关节置换的手术顺序，原则上应先行髋关节置换术，先确定髋关节旋转中心。双侧髋、膝同时强直的患者，应先行双侧全髋关节置换术，再行双侧全膝关节置换术；也可一期行同侧髋、膝关节置换术，二期行对侧髋、膝关节置换术，便于术后功能锻炼。
(2) 脊柱截骨术：常用的脊柱截骨术有 Smith-Peterson 附件楔形截骨术、多节段椎弓楔形截骨术、经椎间孔楔形截骨术。由于脊柱强直、椎管内径狭窄，造成截骨处应力集中和脊髓避让空间小，矫形手术中应注意避免脊髓、神经根、大血管损伤及脊柱不稳滑脱。在畸形矫正过程中应密切观察术野内的脊髓，血压、呼吸、脉搏和下肢感觉及运动功能。
(3) 髋关节置换术：髋关节强直后早期接受全髋关节置换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为 AS 髋关节屈曲强直畸形患者接受全髋关节置换术的限制，对高度屈曲强直畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善关节功能，提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出现的远期并发症，诸如假体松动，可随着假体设计与技术的改进及完善而逐渐减少。
(4) 膝关节置换术：AS 患者常常存在骨质疏松，因此术中应警惕安装假体时发生骨折。对于超过 60。的严重屈曲畸形患者，术中应注意胭血管和腓总神经牵拉损伤 [22]。
5．术后管理
(1) 功能康复：康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。
(2) 镇痛、预防 DVT: 可参见中华医学会骨科分会制定的相关指南 [23-24]。
(3) 术后用药：手术并非病因治疗，术后应在内科医生的协助下尽快恢复 AS 药物治疗。