清热解毒药在肾脏病的临床运用

    清热解毒药是以中医八法之中的“清”法为治疗原则所选用的具有清热解毒功效的一类药物。毒在肾脏病发生发展过程中起着重要的作用。“毒”有内、外之分，外毒是自然界气候的异常变化而产生的，它涵盖了一切导致人体发生感染性或传染性疾病的病源微生物。内毒是脏腑功能失常所产生的病理产物，包括现代医学所说的免疫复合物和补体的活化所产生的炎症趋因子、膜攻击单位；氧化应激反应形成的氧自由基；细胞因子和炎症介质以及体内代谢产物潴留等。不论是外毒入侵抑或内毒炽燔，其致病的性质不外二端，一是毒具火热之性，火盛为毒；二是毒具毁损之性，对人体脏脏组织极具破坏力。中医清热解毒类药除具有清解热毒之共性外，又兼有疏风、利咽、化痰、通络、凉血、化瘀、祛湿、散结之不同功用，可见此类药同中有异，如能深思细辨用之，则可收到不分彼此，不辨异同之粗放式用药难以达到的效果。笔述于下：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.解毒疏风：常见的解毒疏风类药有金银花、薄荷、菊花、蔓荆子、浮萍、桑叶、蝉蜕，僵蚕等。此类药物皆味多辛苦而性偏寒凉，其凉以清热解毒，辛以发散透邪，故于清解之中又有辛散轻扬之性，而发

挥清轻凉散，透泄风热之功，药物的作用部位在上在表，适用于外感风热毒邪，侵袭肺卫，卫气郁闭，肺失宣降，水道失调，风鼓水涌，上泛头面。临床见顔面浮肿，尿有浊沬、或小便短赤，伴发热微恶风寒，头痛，口渴，舌尖红，苔薄白，脉浮数。多见于急性肾炎，或慢性肾炎急性发作期。此外，解毒疏风类药又有祛风抗敏之作用，对于紫癜性肾炎患者之风热毒邪侵袭肌表，窜入肤络，壅遏营卫，逼血外渗，则可发生肌肤发斑，此起彼伏，成批出现，甚则风热毒邪窜入肾络而导致血尿。取其既长于祛风抗敏，解毒凉血；又有透散营分热邪而转出气分之功，故对紫癜性肾炎有较好的治疗作用。

2.解毒利咽：常见的解毒利咽类药有板兰根、大青叶、山豆根、射干、金果榄、青果、锦灯笼、马勃。适用于风热毒邪或湿热蕴毒上攻于咽喉，导致咽喉焮热疼痛或痛而粘腻、或生乳蛾，上有脓点或溃疡，多伴有发热恶寒，心烦口渴，小便短赤，尿多浊沬，舌质红苔薄黄或黄腻，脉弦数或滑数。由于咽喉下连肺胃，为肺胃之门户；又肾之经脉上挟咽喉。所以不论是风热毒邪，客于咽喉，还是肺胃热盛，熏蒸咽喉，皆可下窜肾络，灼伤络体、迫血妄行，则可出现血尿、蛋白尿等络体受伤，络血渗溢的肾脏病常见症状。多见于IgA肾病的患者。也可见于非IgA的系膜增生性肾炎或其它病理类型的肾小球疾疾因热毒客咽而导致急性发作的患者。近年来，有作者提出IgA肾病从咽论治；国外一些循证医学的证据也得出摘除反复出现炎症的扁桃体对IgA肾病治疗有一定的作用，从中不难看出解毒利咽法在治疗肾小球疾病的重要作用。笔者常选用解毒利咽药治疗伴有咽喉肿痛的IgA肾病或非IgA的以血尿为主的肾小球疾病患者，多能收效。

3．解毒消痈：常用的解毒消痈的药物有公英、山栀子、连翘、野菊花、蚤休、半边莲、土茯苓、河白草、地肤子、龙葵、律草等，适用于外感风热、湿热毒邪，或激素之药毒内发，浸淫皮肤，窜入肤络，以致毒壅络瘀，血腐肉败，内归肺脾，导致肺失宣降，水道失调，邪水泛滥；脾失运化，精微失升，精浊相混，遗于尿中。临床上可见：尿多浊沬，和或见血尿，皮肤灼热发斑，咽喉肿痛或溃烂，皮肤疮毒，尿赤涩灼痛，口干口苦，舌红赤苔黄，脉弦数。临床上浸淫于皮肤、孔窍或体内膜原的热毒或湿热蕴毒是导致各种肾小球疾病始动或诱发因素，也是慢性肾小球疾病蛋白尿、血尿经久不消的重要原因。笔者曾治疗一位2期膜性肾病的女性患者，辨证为气虚湿热，肾络瘀痹，经给予益气活络，清热利湿法治疗三月余，24小时尿蛋白定量由6.7克，降至0.8克，继施上法数月未再见进一步改善，后在妇科大夫协诊下，发现其宫颈有一肿块，经切开引流后，与上方加公英、连翘、野菊花等清热解毒、消痈散结之药，一月后24小时尿蛋白定量转常。

4.解毒通络：常见的解毒通络药有金银花藤、大血藤、秦艽、穿山龙、络石藤、蝉蜕、僵蚕等，主要是具有清热解毒作用的虫类药和藤类药所构成，藤类药以其“藤蔓之属，皆可通经入络”（《本草汇言》）而虫类药辄仗蠕动之性可以入络剔邪，松透病根。适用于各种肾小球疾病，热毒侵袭肾络，灼津为痰，炼血为瘀，并与络中痰、瘀相互攀援，结成巢穴，导致肾络瘀痹证，当此之时，若以普通草木类药，则难以深入络道，直达病所，欲以奏功，实非所易。故笔者常用运用通经入络的藤类药和灵动善走的虫类药治疗此类疾病，藉其攻逐搜剔经脉络道间之痰火瘀血，通利络道，确有双剑合壁，相得益彰之功。

5.解毒凉血：常见药物有四季青、马齿苋、赤芍、丹皮、玄参、水牛角、紫草等，此类药物善入血分而清解血分邪热，适用于肾脏病毒热窜入肾络，烧炼其血，以致热壅血瘀；或瘀血久滞肾络，蕴郁化热，以致瘀热相搏，从而灼热络体，鼓荡络血，迫血妄行，轻则络伤血渗，重则络破血溢。临床上我们发现病理上表现为免疫复合物和补体的沉积，肾脏固有细胞增殖，炎症细胞滞留或侵润，血管内微血栓形成，毛细血管壁的纤维素样坏死等多数肾小球疾病的发生与发展与毒伤肾络，热壅络瘀极为相关，邪滞肾络，灼伤络体，烧炼络血，导致体伤络瘀，轻者络伤血渗而见镜下多形性红细胞尿，重者络破血溢，导致混合性肉眼血尿，甚至或因血溢肾小囊中，疑聚成块，刺激囊壁上皮细胞增殖，而出现新月体。故解毒凉血是针对毒滞肾络，热壅络瘀，瘀热相搏之病机的重要治疗法度，而清热凉血药功擅清解血分热毒，消散络中瘀滞，具有凉血不留瘀，活血不妄行之特点。

6.解毒祛湿：湿热也是导致慢性肾炎蛋白尿的常见因素。湿热为患常以脾肾为病变中心，是以脾主运化水湿，肾为主水之脏，若脾肾两虚，水湿不化，则湿邪留滞，氤蕴化热于内，并与外在气候之湿热内外相引，侵淫于脾肾，湿热困阻于脾，则脾不能为胃输精于肺，则精微下流；湿热蕴郁于肾，扰动肾关，肾关开合失常，则精微外泄，皆可导致蛋白尿。对于湿热蕴郁的患者，临床上常见身热，午后为甚，汗多而粘，口干口苦，喜饮不多，纳呆食少，恶心欲吐，脘腹痞满，小便黄赤，舌暗红苔黄厚腻等。湿热偏重在中焦，阻滞胃肠气机，损伤肠络者，症见口苦口粘、脘腹胀满，大便粘滞或热利下重或下利便脓血者，可与黄芩、黄连、黄柏、苦参、龙胆草、苦豆子、秦皮、马尾莲、三颗针等解毒燥湿；湿热偏蘊于下焦，灼伤血络，导致络伤血渗或络破血溢，症见尿短色赤，或有血丝血块，小便淋漓涩滞或涓滴不畅，小腹拘急疼痛，当用瞿麦、萹蓄、生地榆、紫草解毒凉血利湿；连翘、半边连、白花蛇舌草、车前子、地肤子、冬葵子、金钱草、灯心草、蝼蛄等解毒利湿通淋药。

7.解毒降浊：常用药有大黄、芒硝等。此类药物适用于肾系疾病中各种原因导致的肾关开阖失常，溺浊不泄而酿生毒邪，以致浊毒潴留的患者。所谓浊者，有污浊、秽浊之意；毒者，“邪气蕴结不解之谓” （《金匮要略心典》）。浊邪内聚，不得清化，则蕴郁化毒，浊与毒交相济恶，互助为虐，故而浊毒并称。浊毒为患，不仅能够阻碍气化，扰乱气机，亦可直中脏腑，戕伐正气。浊毒犯人，常随所在部位之不同而导致多种并发症，浊毒上犯心肺，则导致咳喘、胸闷、气短、心悸；中乱脾胃，则出现恶心呕吐，纳呆厌食，便溏或粘滞；；下窒肾关，而引起尿少尿闭，全身浮肿，或小便清长，夜尿频多；。亦可蒙闷清窍，扰乱神明，则烦躁不安、嗜睡神迷，甚或惊厥抽搐；若浊毒窜入血络，耗血动血，则可见血虚、鼻衄、齿衄、尿血、便血等。临床上选用大黄、芒硝，既具清热解毒之功，又有通腑降浊之效，亦可化瘀散结，内服和灌肠均可用之。

8.解毒散结：清热散类药有夏枯草、连翘、山慈姑、漏芦、浙贝、海蛤壳、海浮石、煅瓦楞、大黄、芒硝、地龙、僵蚕等。适用于毒邪窜入肾络，灼津为痰，炼血为瘀，并与络中痰、瘀相互博结，导致肾络瘀痹，日久发生络息成积证。络积是发生在肾脏的“上下有所终始，左右有所穷处”（《难经·五十五难》）的实质性肿块，属中医所说的积证范畴，因其体小形微，故称微形癥积证，其超微结构变化上为肾小球硬化,肾小管萎缩和肾间质的纤维化，构成它的主要物质基础为细胞外基质和纤维蛋白成分，当这些基质和纤维蛋白成分在肾小球和（或）小管间质大量堆积时，从而导致肾小球硬化和间质的纤维化。与中医毒邪相关的现代医学所说的免疫复合物、补体、炎症趋化因子、膜攻击复合物、氧自由基、细胞因子和炎症介质等参于了微形积证形成这一过程。此类药物可选用于治疗肾小球局灶增生硬化性、弥漫增生性硬化性病变及肾小球硬化，和（或）合并肾间质纤维化等。