颅内动脉瘤夹闭术后并发症的护理

       颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由于出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成，动脉瘤破裂出血常致病人残废或死亡[1]颅内动脉瘤夹闭术能解决动脉瘤突然破裂的危险，但是术后的并发症多且严重，同样也威胁着患者的生命，如果护理在临床中能预见和及早发现问题，及时汇报，让患者得到及时的救治，可使患者不发生并发症或让并发症有好的转归而达到挽救生命的目的。现将护理内容报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　我科于2010年3月-2011年3月收治的34例动脉瘤出血患者，入院后经CTA或DSA检查确诊为颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤7例;入院时GCS评分10-13分;术前Hunt-Hess的分级Ⅱ-Ⅲ级25例、Ⅳ级以上9例，男性18例、女性16例，年龄在34-58岁，平均为46岁。均在气管插管全麻下行颅内动脉瘤夹闭术。

　　1.2方法

　　1.2.1有效评估

　　患者术后返回病房，准确评估患者的神志、瞳孔、肢体活动及肌力，呼吸道、伤口情况，了解有无神经功能缺失情况。根据患者作一个准确判断，并与医生沟通了解术中情况，了解家属的文化背景，拟定观察的目的和方向，做好护理交接，以便对患者做到有效的护理。

　　1.2.2专业的健康宣教

　　针对动脉瘤风险系数大，治疗效果不是很理想的情况下，进行路径性健康宣教。根据病情特点在1-3天、4-14天、15-30天可能出现的并发症进行有针对性的宣教，利用沟通技巧让患者和家属理解和配合。

　　1.3并发症的观察及护理

　　1.3.1血管痉挛

　　术后给予保持病房安静、舒适、限制探视，避免用力排便、情绪激动等。严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情况。若患者出现剧烈头痛、神经功能障碍、失语、偏瘫、不同程度的意识障碍、血压下降等情况立即报告医生及时处理，尽早发现脑缺血、脑缺氧、脑血管痉挛的预兆[2]。遵医嘱准确用药，静脉泵人尼莫地平液5ml—10ml,并根据血压调节泵入的量，一般维持血压在140/90mmhg左右。术后如果发现患者出现脑血管痉挛症状，及时汇报医生，采取积极的救治措施，做好相关检查。给予保持呼吸道通畅，维持氧饱和度在95%以上，保持大脑有效的灌注，防止低灌注加重大脑缺氧，造成神经功能的缺失。加强监护、严密观察，遵医嘱准确用药，并做好患者基础护理及专科护理。

　　1.3.2切口感染合并颅内感染

　　术后每日在严格无菌操作下给予伤口换药，观察伤口愈合情况，保持伤口敷料清洁、干燥，无污染。观察患者体温、血象变化，有无脑膜刺激症。患者如果出现切口感染并合并颅内感染，根据医嘱作皮下积液、脑脊液和血培养，根据培养结果选择有效抗生素，并按时按量给药，保证药学浓度，同时观察疗效[3]。另外高热患者做好物理降温，有腰穿持续引流的，做好引流管的护理，严格无菌操作并观察引流的量及颜色，每日引流量控制在100-300毫升，根据引流液的性状调节引流量。切口情况请伤口护理小组会诊，根据现在的湿性理论选用美即爽自溶清创，有新鲜的肉芽生长后选用美皮康，其特点是垂直吸收，防止侵渍;不粘连伤口，防止再创和疼痛[4]。

　　1.3.3癫痫大发作

　　指导患者遵医嘱于术前5天开始口服苯妥英钠1片tid,术后3天静脉输入丙戊酸钠0.4g加入5%GS维持24h，并给予减少探视人员，保持病房安静。

　　期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果患者出现癫痫大发作，立即汇报医生，取平卧位，头偏向一侧、吸出口腔分泌物，给予口咽通气管保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，必要时行气管插管，遵医嘱静脉持续滴注地西泮抗癫痫治疗，缓解后指导患者服用抗癫痫药物。

　　1.3.4脑积水

　　术后给与吸氧，保持呼吸道通畅，抬高床头15—30度休息，准确记录出入液体量，控制输入液量，维持水电解质平衡。遵医嘱准确应用脱水剂，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压增高的症状。如果患者出现脑积水症状，及时汇报医生，做好术前准备，尽早行“脑室一腹腔分流手术”治疗。术后行心理护理，以减轻焦虑，指导患者不可搔抓伤口，并观察伤口有无渗血、渗液情况。若患者麻醉清醒、肛门已排气应指导患者进流质饮食，同时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。

　　2 结果

　　术后4例患者于术后3-7天发生脑血管痉挛，出现意识障碍加深、双侧瞳孔不等大，一侧对光反射消失，左侧肢体偏瘫;1例患者于术后12天发生切口感染合并颅内感染，患者体温高热，切口红肿裂开，皮下积脓;1例患者于术后13天发生癫痫大发作，出现突发呼之不应，双眼凝视，随即出现牙关紧闭，手足抽动;3例患者于术后10天左右发生脑积水，出现头痛、呕吐、意识改变，急行CT检查提示脑积水。通过治疗和精心的护理34例颅内动脉瘤夹闭手术患者均康复出院。出院时GOS评分13—15分，住院15-60天，随访3个月病人生活基本自理，均无再出血及其它并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1术后及早发现患者病情变化及早期使用钙离子拮抗剂可预防脑血管痉挛。

　　脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂常见的并发症，迟发性脑血管痉挛(CVS)可造成脑缺血梗塞及脑水肿，是动脉瘤破裂后引起死亡或致残的主要原因。处于CVS期的动脉瘤患者病情变化都十分突然，这是出血后患者死亡和致残的主要原因。CVS出现的时间常见于4天～14天，最晚可发生于术后30天，因此在此期间要注意观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化情况，同时要注意观察患者的精神和头痛情况，了解脑功能有无缺血症状，若患者出现头痛、失语、偏瘫等表现，应及时报告医生处理。另外调节吸氧浓度，维持血氧饱和度95%以上，同时不能吸入高浓度的氧气，以防加重脑血管收缩[5]。给予预防性用药，遵医嘱正确使用钙离子通道阻断剂、扩容稀释、控制血压，这是防止脑血管痉挛的有效措施，但用药过程中应严格控制速度，并观察血压。

　　3.2术后做好观察及护理工作，可预防及减少术后感染的发生。

　　感染是指由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部炎症性疾病，而颅内感染是神经外科最常见的并发症之一，严重威胁患者的生命。其发病途径包括：血源性感染、局部扩散、直接感染、经神经感染等[6]。所以对于颅内动脉瘤夹闭手术后的患者，临床上应密切观察患者血象、体温、有无脑膜刺激征及术区伤口情况，尽早发现伤口感染与颅内感染征兆。在更换引流装置的时候，应严格无菌操作，避免外源性原因引起颅内感染。遵医嘱按时使用抗菌素，给予指导摄入高营养易消化的饮食，以改善患者的全身营养状况，增强机体抵抗力。总之，积极做好术后的观察及护理工作，可预防及减少术后感染的发生。

　　3.3向患者及家属讲解可诱发癫痫的因素，指导患者正确服用抗癫痫的药物可预防癫痫的发作。

　　癫痫发作在颅脑外伤和术后较为常见，是非常严重的并发症，任何类型癫痫都可出现癫痫大发作，而通常是全面性强直-阵挛发作持续状态。致残率和死亡率都相当高，因此细心的观察、精心的护理,准确的药物应用是癫痫大发作患者护理的关键环节[7]。向患者及家属讲解有关预防和避免癫痫诱发因素等方面的基本知识，如：突发的精神刺激、强音、强光刺激、受凉、感冒、过度劳累、饥饿或过饱等因素。手术前后，都应遵医嘱指导患者服用预防癫痫发作的药物，有癫痫史的患者应在医生的指导下进行长期服药，千万不能自行停药或换药。

　　3.4及早确诊脑积水，早期进行手术治疗。

　　脑积水是脑脊液在脑室中的异常聚集。蛛网膜下腔出血后血液随脑脊液扩散至基底池，纤维蛋白、血小板逐渐粘附在出血部位形成凝块，影响脑脊液吸收,从而引发脑积水。脑是人体最重要的器官，一旦出现了脑积水之后，会导致患者功能障碍，如出现意识迟钝、淡漠，起步困难，行走缓慢不稳，肌张力和腱反射常增高，反射阳性。所以一旦确诊应早期进行手术治疗，能有效逆转脑积水所致的病理改变。观察脑积水增长情况，及时发现颅内压增高的症状，颅压增高而致呕吐，要及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅。不能进食者，要补充每日需要液量，防止过度脱水而致电解质紊乱。行分流手术后，要定时观察引流是否通畅，有无腹胀、腹痛等腹膜刺激症，伤口有无红肿、有无渗液等，发现异常及时告知医生处理。

　　3.5预防再次出血，降低动脉瘤夹闭术后病死率。

　　再次出血是动脉瘤最严重的并发症，病死率高，动脉瘤术后出血多发生在1-10天。消除复发的危险因素是降低动脉瘤病死率的关键。护士在观察中如发现患者头痛突然加重、呕吐频繁并在短时间内出现意识障碍，应首先考虑再次出血[8]。所以术后10天内严密观察神志、瞳孔及生命体征、血氧饱和度的变化情况并及时记录，尤其需要注意血压的变化。重视患者的主诉，保持大便通畅并预防感冒，限制探视人员，保持病房安静，保持情绪稳定；严格按计划输液，正确使用药物控制血压及镇静，若发现异常及时汇报医生并积极处理。本组患者术后未发生再次出血，这与严格执行医嘱及落实了有效的护理措施等有关。

　　4 结论

　　颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，其病死率和致残率较高。虽然随着神经影像、显微神经外科及介入神经外科的快速发展，使颅内动脉瘤的治疗得到很大的改观，但是离我们现在的目标还有差距。颅内动脉瘤夹闭术后常见并发症有脑血管痉挛、颅内感染、癫痫、脑积水、再次出血等并发症。因此术后护理对患者给予正确评估，专业的健康宣教，严密的监护,及时发现病情变化，及时抢救可使颅内动脉瘤夹闭手术的死亡率及残疾率明显降低，从而提高了动脉瘤夹闭术后患者的生活质量。