外伤性癫痫 traumatic epilepsy

一、概述 北京大学人民医院神经外科范存刚

1. 癫痫  癫痫为大脑神经元的阵发性放电，引起临床上病人和观察者都能察觉到的各种表现，排除了脊髓神经元活动所致的脊髓肌阵挛、牵张诱导的阵挛或截瘫中的屈肌痉挛、偏头痛或脑血血性疾病引起神经元活动受抑制而出现的癫痫样放电。不伴有临床症状而仅有脑电图上出现的痫样放电不能称为癫痫发作，当自发性发作发展为慢性复发性发作时即可称为癫痫。

2. 外伤性癫痫  指继发于颅脑损伤后的局限性或全身性痉挛，可分为早期癫痫（伤后1周内）和晚期癫痫（伤后1周到数年）；其中早期癫痫中于伤后24小时内发作者称为即刻发作，伤后2~7天发作者称为近期发作或延迟发作。就病因而言，早期癫痫多与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血和颅内血肿等有关，多属于暂时性发作；晚期癫痫多由脑-脑膜瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿等引起，多为持久性。

二、流行病学

1. 发生率

⑴    一般认为，颅脑损伤后临床上观察到的癫痫总体发生率为5%~15%。另有统计显示，普通人群癫痫发生率为0.5%~2%，外伤后癫痫发生率为2%~2.5%，穿通性颅脑外伤者发生率高达50%。开放性和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。

⑵    早期癫痫占5%，1/3发生在伤后1小时内，1/3发生在伤后2~24小时，1/3发生在伤后2~7天，主要与颅内出血、凹陷骨折和异物刺激有关。早期癫痫以儿童多见，但儿童晚期癫痫发生率则明显低于成人。

⑶    晚期癫痫约占84%，半数以上在伤后1年内发生，70%~80%在第2年内发作，约1/5在伤后4年开始发作且较顽固；主要与脑组织瘢痕形成、脑萎缩和颅内感染、脑脓肿形成、脑内囊肿、脑穿通畸形、异物存留和骨折片等有关。

⑷    早期癫痫中有25%可延续为晚期癫痫，但晚期癫痫的发生与早期癫痫的发作类型和次数无关。

⑸    癫痫的发生率随时间的延长而逐渐降低，外伤5年后绝大多数患者的发作风险与普通人无差异。

2.     危险因素

外伤性癫痫的发生率是一般人群的12倍，引起伤后癫痫的相关因素包括：

⑴    损伤部位  越接近皮层运动区或颞叶内侧的海马、杏仁核等部位越易发生癫痫。

⑵    损伤类型、性质和程度  硬膜下血肿、脑内血肿早期癫痫的发生率为30%~36%，硬膜外血肿、额骨或顶骨的凹陷性骨折发生率为9%~13%，轻型脑伤、无神经系统体征者发生率仅为1%~2%。

⑶    年龄  5岁以下儿童脑外伤后早期癫痫发生率高，且易发生癫痫持续状态；外伤性癫痫主要集中在青年，男性多于女性。

⑷    是否为开放性脑伤  严重的头部外伤伴神经功能缺失及皮质损伤者发生率高，尤其是硬脑膜破裂者。

⑹    脑穿通伤高于非穿通伤（5~10倍）。开放性脑损伤和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。

⑸    伤后伴有呼吸困难和休克者发生率高，且与蛛网膜下腔出血、脑血管急性痉挛、脑内血肿等密切相关。

3.     晚期癫痫发生率的预测指标

⑴    脑外伤后早期癫痫发作。

⑵    晚期癫痫发作的危险因子  第一次查体时有局限性神经功能缺失，投射物致脑损伤、额叶损伤、大脑内出血、广泛性脑挫裂伤、伤后遗忘症状延长、凹陷性骨折、皮层-皮层下损伤。

⑶    出现病理性异常EEG表现。

⑷    医源性因素  如抗癫痫药物可致血压过低，引起血流动力学不稳定，使脑损伤区组织血流量进一步下降而造成。

⑸    约1/5硬膜外血肿患者和约1/2硬膜下和脑内血肿患者可发生晚期癫痫；开放性颅脑损伤，特别是火器伤者有1/3可发生晚期癫痫。

三、病理

皮质挫伤灶为最重要的发作因素。显微镜下见轴索断裂、伸展，继发性浓聚球形成，胶质增生；受损脑组织变性，色灰白、质地变硬，纤维组织含量增多，黄变组织、条索状组织、类脂肪样组织、肉芽肿组织，小囊、小腔形成，囊腔内积血、积液或积脓，多脑回、小脑回等。

四、发病机制

目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，由脑外伤所诱发。点燃模型并不能解释50%的患者能够自发性缓解，一般认为在外伤后癫痫形成过程中，充当阈下刺激或导致细胞兴奋性阈值降低的因素包括外伤后细胞内外生化环境的改变、含铁血黄素在神经纤维网内的沉积、脑外伤后遗留的瘢痕、兴奋性氨基酸水平的升高和轴突末梢的移位。具体而言，外伤性癫痫的主要假说有：

⑴    脑组织损伤的机械作用  脑外伤后胶质增生和瘢痕形成、神经元数目减少或缺失等退行性变是外伤性癫痫的发病基础。

⑵    脑组织损伤的生化机制  脑损伤或皮质裂伤引起红细胞的外渗和溶解，血红蛋白沉积在神经网络上，钙离子从血红蛋白和转铁蛋白中游离，是人类外伤后癫痫的病理组织学特征。这种铁盐和不饱和脂肪酸或亚细胞器结构的亚铁血黄素可导致自由基氧化剂形成，发生非酶性脂质过氧化反应，从而导致细胞功能的损害。

⑶    脑损伤的细胞机制  脑损伤所致引起神经细胞膜上离子通道的密度和分布发生变化，浆膜离子通透性改变，使细胞外钾离子增加和钙离子减少，引起细胞重复发作性去极化漂移（PDS）。细胞超极化制动机制的失常可降低和局部神经元活动的同步化，而从发作间期到发作性放电。

⑷    病理生理学机制  主要有脑血循环改变、脑膜瘢痕和胶质增生的机械性影响、血-脑屏障的破坏和神经元胶质关系的破坏、轴突侧支抑制系统的破坏，以及细胞代谢和神经化学的不稳定性等。

⑸    外伤后神经元细胞中“即早基因”（C-fos, C-jun等）的转录增加导致轴突向外生长和突触重组，引起神经兴奋性进一步增高而导致癫痫发作。

五、风险评估

1. 早期发作的特殊风险因素  穿通性脑外伤、颅内血肿、出血性挫伤、皮质撕裂、线性或凹陷性颅骨骨折、昏迷>24小时、局灶神经症状和5岁以下儿童。

2. 晚期发作的特殊风险因素  穿通性脑外伤、颅内血肿、出血性挫伤、皮质撕裂、凹陷性颅骨骨折、昏迷>24小时、早期发作。

3. 穿通性颅脑损伤患者的早、晚期发作和癫痫灶形成的风险最大，持续时间最长。

4. 在非战伤性人群中，晚期发作的最大风险因素为硬膜下血肿和脑挫裂伤。

六、分类

1. 早期癫痫  伤后3~4天内，多见于5岁以下，特别是2岁以下，多因脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿或急性脑水肿所引发，易出现癫痫持续状态。

2. 延迟性癫痫  伤后数日~3个月内，多发生于穿通伤和凹陷性骨折患儿。

3. 晚期癫痫  伤后3个月以上，多与颅脑损伤局部的脑膜-脑瘢痕形成、脑室贯通畸形、脑萎缩、脑积水、颅内局部异物存留、晚发感染等有关。

七、临床表现

1. 癫痫的临床症状具有多样性和复杂性特点，可表现为感觉、行为和自主神经等不同功能障碍或兼而有之。全面发作常见的类型包括失神发作、肌阵挛性发作、阵挛性发作、强直性发作和强直阵挛性发作。局灶性（部分性）癫痫发作是指发作症状以及发作初始的EEG显示脑电发作局限于一侧半球的一个特定的神经区域的发作类型，可分为无意识障碍的单纯部分发作和有意识障碍的复杂部分发作，二者均可发展为伴有强直阵挛性惊厥的全面发作。

2. 外伤性癫痫以癫痫大发作和局限性发作为主，长时间频繁发作而未能控制的患儿可有反应迟钝、智力低下和呆滞等表现。

3. 通常脑组织损伤的部位与外伤后癫痫的部位相符合，临床表现取决于受累皮层和皮层下区域：前额叶病灶以全面发作为主；大脑皮质中央前、后回及其附近的损伤以局限性运动性发作、Jackson发作和全身痉挛性发作多见，也可见部分性癫痫持续状态；中央区和顶叶病灶常引起对侧肢体的运动或感觉性发作；颞叶病灶常引起精神运动性发作；枕叶病灶常表现视觉发作。

4. 伤后早期癫痫的发生率在5%左右，以5岁以下小儿特别容易发生。儿童外伤后早期癫痫具有两个特征：即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；即使原发性脑外伤不重，也容易发生癫痫持续状态。

5. 首次发作后常有一定间歇期，以后频率逐渐增高，其中25%~30%在2年或稍长的时间内自行缓解而停止，5年左右半数可好转或趋于停止，仍有发作者多能以药物控制，少数不能控制的顽固性癫痫预后差。

6. 外伤后早期发作多有全身性发作，绝大多数晚期发作至少有1次全身性发作，但部分性发作仍为晚期发作的主要类型且更易复发、更易形成长期癫痫，尤其是痫灶形成后。

7. 晚期外伤性癫痫约1/3为颞叶癫痫伴精神运动性发作，约半数为局限性运动发作，或转化为全身性大发作。

8. 晚期癫痫有加重趋势，可由局部性发作演变为全身性发作，严重时伴有记忆力减退、人格障碍和智力低下表现。晚期发作越迟，发作越易持久；外伤5年后，除穿通伤外发作风险跌至正常水平。

八、诊断与鉴别诊断

1. 诊断条件

⑴    有明确的脑外伤史，特别是开放伤和火器伤。

⑵    外伤前无癫痫史，无癫痫家族史、热性惊厥史。

⑶    无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染。

⑷    有典型的癫痫发作表现。

⑸    癫痫发作类型与脑外伤部位和EEG所见一致。

⑹    颅骨X线平片可见凹陷骨折、骨折碎片、金属异物。

⑺    CT和MRI示脑与硬膜粘连、脑萎缩、脑软化灶、脑穿通畸形等。

⑻    脑电图（EEG）示典型棘波、棘慢波、阵发性慢波，儿童更多见的是尖波和尖慢波，但阳性率仅为40%。

2.     注意事项

⑴   排除其他可能诱发癫痫的因素，如缺氧、代谢异常、颅内占位、饮酒、服用精神病治疗药物和三环类抗抑郁药物等。

⑵   有意识障碍者的发作表现（特别是复杂部分性发作）易被忽略，非痫性发作、肌阵挛和晕厥易被误诊为癫痫，应结合外伤史和辅助检查结果进行考虑。

⑶   Todd综合征是部分或全身强直-阵挛性发作后的局灶性神经功能障碍，是发作后24~48小时内的暂时性功能紊乱。

⑷   新出现的运动、感觉和言语等缺陷要警惕外伤后癫痫发作。

⑸   轻度的头颅外伤后出现与之不相称的症状者（如痫性发作或意识模糊）应继续检查，明确有无脑内其他病变的存在。

⑹   外伤后非痫性发作（NES，假性发作，心源性发作）常与痫性发作并存，应进行脑电图（特别是视频脑电图）和发作后泌乳素检查以明确。

⑺   癫痫发作引起的颅脑外伤不属于外伤性癫痫。

3.     基本要求

⑴    先判断是否为癫痫，再确定致痫灶的部位，最准确的诊断方法为脑电图。

⑵    典型病例一般可根据头部外伤史、临床发作特点和既往有无类似癫痫发作史可诊断；不典型或外伤后较长时间首次发作的病例需详细询问病史，结合临床表现、电生理学检查和影像学检查进行综合判断。

⑶    需注意约20%~30%的非癫痫发作患者被误诊为癫痫，特别应鉴别晕厥、精神源性发作、睡眠障碍、深睡状态和偏头痛；约15%误诊为癫痫的患者进行了抗癫痫治疗；约10%的癫痫患者误诊为非癫痫发作。

4.     基本程序

⑴    第一阶段先排除癔症性和精神源性发作，如神经官能症、晕厥、具有发作性特征的夜间非癫痫发作（梦惊、睡眠性窒息）、锥体外系疾病和中毒等疾病。

⑵    第二阶段要明确为器质性、偶发性发作抑或癫痫的初期发作，需确诊并纠正电解质或代谢性疾病，行头CT、心血管系统、血尿常规、电解质、血糖、血渗透压、红细胞沉降率等检查，详细询问有无头部外伤史、何种类型和损伤程度、是否进行手术治疗等，了解发作初期的症状、年龄、发作与昼夜的关系，观察发作时的反应能力、复述能力、运动性或感觉性症状、有无失语、发作结束后的表现等。

5.     辅助检查

⑴    结构成像 

头颅X线片意义不大，常规头颅CT在很大程度上已被MRI所替代。

①  头颅CT  CT所示的颅内血肿和硬膜外血肿伴颅内卫星灶与外伤后癫痫显著相关，对结节性硬化诊断也有所帮助。

②  头颅MRI 在诊断弥漫性轴索损伤、内侧颞叶和额叶下部挫伤较CT更为优越，典型影像学表现包括蛛网膜下腔和脑室系统的扩大、皮质萎缩、蛛网膜囊肿、颞前胶质病灶，垂直于颞角轴位的放大薄层扫描常可明确与复发部分性发作相关的颞叶中央硬化。

⑵    功能成像 

①   磁共振功能成像  可见发作间期的局部低血流或低代谢。

②   PET  18F-荧光脱氧葡萄糖（FDG）或15O正电子发射断层扫描（PET）表明发作间期癫痫灶代谢降低，其范围较预期的范围大；PET对诊断颞叶癫痫的准确率高，但对那些难以定位并且手术效果较差的癫痫可靠性差。

③   单光子发射计算机断层扫描（SPECT） 发作间期扫描不如发作期精确，常需要医务人员在一天24小时内随时做好将放射性核素注入患者体内的准备。

⑶    脑电图（EEG）为诊断癫痫的最主要的工具，可提供致痫灶的定位信息。

①   标准测试  单发或多发慢波常见于各种类型的癫痫，但发作间期更有意义的鉴别是癫痫样放电的形式，包括棘波、棘-慢复合波、尖波和尖-慢复合波；源于大脑皮质的癫痫常为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波综合；病灶深在者常为尖波或尖慢综合波，波幅较低。癫痫灶的定位除根据波形、波幅和位相定位外，尚需注意癫痫波的同步性（双侧同步的阵发性慢波多是中央系统发作）。临床需注意单次发作间期的脑电图正常的患者不一定没有癫痫，同时发作间期EEG异常放电的分布有时也不能提示癫痫灶定位；可因多灶性癫痫样放电、异常放电在一侧或双侧半球广泛播散、异常放电在一侧或双侧半球内漂移（尤其是小儿）而难于对癫痫灶定位。

②   特殊电极  可将电极置于下额部、中颞部、前颞部（对复发部分性发作显示清晰）、鼻咽电极（仅用于短期记录）、颧骨下电极（易插入、伪迹少和放置后疼痛轻）、蝶骨电极（主要用于长期EEG录像监测）。当记录颞叶复杂部分性发作时，发作期异常放电的起始时间（和振幅）在蝶骨电极出现最早（和最大），按颧骨下、前颞部和中颞部的顺序依次延迟出现（并减小）。

③   诱发  标准EEG是在30~60分钟的清醒过程中记录的，对患者状态不够的癫痫，可采用过度换气和闪光刺激；如清醒EEG不能提供诊断证据，但仍高度怀疑癫痫时，可行睡眠EEG监测。

④   长程（24小时）脑电图录像监测  为鉴别和选择癫痫手术患者的最精确方法。对脑损伤后、癫痫发作危险因素高者可发现无明显临床表现的非惊厥性癫痫（NCE）或非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），应作为脑外伤昏迷患者的常规检查，有助于昏迷程度的诊断和脑外伤的估计，还可及时观察到脑挫裂伤后继发性脑出血、脑血管痉挛等危急情况。多推荐使用颞前电极，在10~20系统和颞前电极不能确定癫痫灶时才使用蝶骨电极。

⑤   创伤性长程皮层脑电图录像监测  主要用于癫痫病灶在大脑半球内不能定位者（如两个脑叶之间定位不清，或癫痫灶位于或接近皮质功能区）；常用的电极有卵圆孔电极、硬膜下条形电极、深部电极和硬膜下栅格电极。

⑥   皮层EEG描记法 主要在清醒或浅麻醉状态的开颅术中，确定癫痫灶和手术切除范围，并作手术前后的对照。

⑷    颈动脉内异戊巴比妥试验 主要用于术前确定优势侧语言半球，还可用于监测对侧大脑半球的记忆整合功能（如癫痫灶切除术后残留的颞叶功能）。

⑸    泌乳素测定 在全身强直-阵挛和许多复杂部分性发作后20~40分钟可增高。

⑹    神经心理学测试  包括性格测试（Minnesota多相性格测试）、记忆测试、语言功能和智力等在早年曾用于帮助定位癫痫灶，尤其是确定左、右侧半球。

⑺    即早基因检测  包括c-fos、c-jun、Jun-B、Jun-D等，其中c-fos的表达可作为癫痫的发生部位和传播途径定位的一种客观、可靠的方法。

九、治疗

1. 预防优先和病因治疗

创伤后早期癫痫应首先去除诱发癫痫的因素，及时清创、缝合修补硬脑膜，尽早使用脱水剂、降低脑水肿，应用抗生素、预防感染、减少瘢痕形成。

药物的预防治疗  早期预防性应用抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平）能降低早期发作风险，以在伤后1周内预防性应用效果最佳，但对晚期发作无效。

2.     治疗的前提

⑴    癫痫发作或癫痫的诊断可靠。

⑵    证实并排除需进行病因治疗的疾病  如早期癫痫发作往往需要手术治疗原发或继发性脑伤和并发症，晚期癫痫经手术切除癫痫灶可改善脑伤患者的预后。

⑶    确定抗癫痫药物治疗的适应证。

⑷    适当药物治疗的选择。

⑸    治疗开始、进行、结束。

3.     治疗原则 

外伤性癫痫除少数需手术治疗外，一般均采用内科治疗。抗癫痫药物治疗在尽量行早期单药治疗，顽固性癫痫应早期诊断，改为其他治疗或行手术治疗。

4.     癫痫发作的急症处理

⑴    保持呼吸道通畅。

⑵    保证患者不被锐利、热的物体或开动的机器伤害。

⑶    强直发作前可在患者上、下齿间塞入牙垫，非常复杂的大发作（特别是血氧<85%或gcs评分<7分）者可行气管插管并使用肌松剂。< span="">

⑷    了解外伤史、监测药物浓度、脑CT、MRI和EEG检查。

⑸    癫痫持续状态（强直-阵挛性癫痫大发作）的处理 ：

①   气管插管、吸氧、准备呼吸机，清除分泌物，监测生命体征、血糖和血气，保持合理的体位和头位。

②   建立两条静脉通路，分别输注抗癫痫药物和常规输液，严格记录出入量。

③   先静脉推入50%GS 40ml，再滴注生理盐水和维生素C 500mg。

④   静脉缓慢输注安定10mg，再以安定20mg/NS 200ml泵入，速度<2ml/h；发作停止后改为德巴金输入，首剂量800mg，后以400mg/5% GS 500ml按1~2ml（kg·h）输注维持，使其浓度达到300~600mmol/L；儿童患者首选劳拉西泮，剂量为0.5mg/kg。

⑤   维持血氧分压>12kPa、二氧化碳分压4.0~5.7kPa，高热者予以物理降温。

⑥   德巴金浓度达到治疗标准而未能完全控制者可以2.5%的硫喷妥钠（0.5g/NS 20ml）静脉缓注，直至癫痫完全停止，需注意避免呼吸抑制。

⑦   注意在监测血药浓度的条件下完全控制发作至少24~48小时，以免反复发作。

5.     药物治疗

⑴    有效率

约2/3患者在维持适当的抗癫痫药物浓度的条件下能得到较为满意的控制，但必须遵循使用最小的药物剂量控制发作而不发生明显的毒副作用的用药原则。

⑵    药物治疗的适应证

主要为慢性、反复性自主癫痫发作和部分患者的预防性用药，同时需评价患者的健康状况和社会地位；长期治疗通常在第二次癫痫大发作之后才开始，每年大发作2次以上者建议药物治疗。

⑶    预防性药物治疗的适应证

①   严重的闭合性颅脑损伤

②  颞顶区开放性颅脑穿通伤

③  继发性间脑综合征

④  伤后1周内出现早期发作

⑤  脑挫裂伤合并EEG病灶和神志不清3小时以上

⑥  合并家族性癫痫遗传史

⑦  中央颞顶叶穿通性脑损伤

⑧  外伤性脑内血肿或皮质出血。

⑷    药物治疗原则

①  由单一药物开始，力求一种能控制发作、且最小毒副作用的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂。

②  如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物。

③  要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药。

④  尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用。

⑤  剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。

⑸    药物治疗的一般方法 

①  有发作高风险的患儿可预防性应用抗癫痫药物治疗，以外伤后1周左右为宜。

②  早发癫痫多为暂时性，应抗癫痫药物治疗3~6个月，并辅以脱水治疗；晚发癫痫至少用药2年，完全控制1~2年后再逐渐减量。

③  一般根据发作类型用药，做到以最小剂量完全控制发作和避免药物的明显副作用，强调系统正规、足量足疗程、单一用药有效则不联合用药、定期复诊、观察毒性及缓慢停药的用药原则。

④  癫痫持续状态一般应用安定和苯妥英钠静脉给药，同时辅以脱水药和激素治疗，并注意保持呼吸道通畅。

⑤  钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比灵等辅助治疗顽固性癫痫有一定疗效。

⑹    药物治疗时程

⑥   一般推荐时间是3~5年，其中至少减少剂量1~3年。

⑦  具有预防性用药指征的患者采用苯妥英钠有较肯定的作用，但需要维持血液药物浓度在治疗水平至少3~6个月才能逐渐减量。

⑧  一般药物减量需2~3个月一次，药物控制数年后是否停药需根据脑电监测并结合发作类型和社会心理因素而定。

⑺    抗癫痫药物的选择

部分发作或部分继发的大发作多用卡马西平（卡马西平），复发部分发作以丙戊酸钠（丙戊酸钠）效果好；无明显灶性电活动的全身性发作优先使用丙戊酸钠；首选药物无足够疗效时可加用一种新的抗癫痫药物。

⑻    抗癫痫药物的禁忌症

①  丙戊酸钠（肝病、胰腺疾病家族史和出血性体质）。

②  苯二氮䓬BZ、DPH（肌无力、急性青光眼、药物依赖者）

③  苯巴比妥Pb、扑痫酮Pr、DPH、卡马西平、丙戊酸钠（肝性卟啉症）

④  卡马西平、胃肠外DPH（房室传导阻滞）

⑤  DPH（进行性肌阵挛性癫痫、酮症酸中重度、渗透压过高倾向）

⑥  乙琥胺、γ-乙烯基-γ-氨基丁酸（精神病史或倾向）。

⑦  DPH、卡马西平 原发性全身性自发性失神性癫痫。

⑼    药物治疗的监测

①  监测时间  给药和排泄达到平衡通常需要5个半衰期，在治疗过程中需监测14天，半衰期较长者（如DPH或苯巴比妥）需1个月，以后每半年监测一次。

②  监测内容  发作频率、病史资料、发作形式、身心状况、EEG和实验室生化值（肝功能、血糖、抗癫痫药物浓度）；丙戊酸钠治疗者需查血凝状态、amoniak和淀粉酶。

③  适应证  怀疑抗癫痫药物中毒；难以控制的发作；妊娠；伴发其他疾病（肝病、肾病、低蛋白血症、吸收障碍综合征）；个体用药的调整；联合用药；老年人癫痫。

6.     行为学治疗

目的是通过刺激心理表现来提高癫痫发作的阈值，反射性癫痫则要降低其敏感性，还可进行生物反馈训练。

7.     手术治疗

手术治疗是对EEG、CT、MRI、SPECT或PET等定位的癫痫病灶的切除，伴有凹陷性骨折应复位，颅内异物应摘除，血肿或脓肿应积极清除；术后需继续服用一段时间的抗癫痫药。

⑴    病因治疗

①  外伤性癫痫的治疗目的是尽可能消除病因、改善患者预后。

②  颅脑火器伤和开放性脑损伤患者，早期创道或伤口的处理十分重要。

③  发生早期癫痫者应寻找病因，及时整复凹陷性骨折碎片，清除颅内血肿、挫伤脑组织，积极控制脑水肿和颅内感染。

⑵    癫痫灶治疗

①  单一的或联合用药治疗可使80%~85%的癫痫得到有效治疗，约15%需要外科手术治疗。

②  手术适应证 外伤后癫痫经正规药物治疗2~3年仍不能控制发作，且发作频率严重者（即在正规抗癫痫药物治疗疗2~3年发作仍不能得到控制，1周内仍有1次以上发作或明显加重者）才考虑手术，或为耐药性癫痫、难治性癫痫需考虑手术；临床、脑电图和放射学检查证实（如海马或杏仁核萎缩、硬化）有明确的局部致痫灶者；或发作频繁的持续性局限性癫痫在病灶切除后不致引起或加重原有神经功能障碍者。

③  手术相对禁忌症  智商低下、强烈情绪不稳和承受力差、缺乏家庭支持来适应社会的神经质患者不宜手术。对顽固性癫痫应慎重，因创伤后癫痫有自愈倾向（约50%在5~10年内缓解，2/3能在抗癫痫药物治疗下获得满意控制）且常为多源性，切除了主要病灶后控制仍不理想。

④  手术指征参考：难治性癫痫，一线抗癫痫药物系统、正规治疗2年以上无效；已明确癫痫发作的起源，即致痫灶；考虑术后不致引起重要功能缺失；患者和家属对治疗有很好的理解，有强烈要求手术的愿望。

⑶    术前诊断

①  诊断步骤 第一步是致痫灶的定位，第二步是明确致痫灶是否位于重要功能区（语言区、中央区和承担记忆功能的脑区等）。

②  注意事项 即使发现有形态学病变，也必须进一步确定局部癫痫活动的部位，一般发作期EEG的异常部位即为致痫灶的部位。

⑷    手术目的 切除致痫灶或阻断局部痫性活动的扩散，以改善或消除症状。

①  致痫灶切除性手术 包括脑皮质致痫灶切除术、脑叶切除术（颞叶切除、多脑叶切除、大脑半球切除）、选择性杏仁核-海马切除术。

②  皮质切除术 包括切除新皮质致痫灶，一般脑外伤的脑膜-脑瘢痕为引起癫痫的主要原因，放电部位多在脑膜-脑瘢痕周围的皮质；当致痫灶位于运动、感觉或语言等重要功能区时，仅允许切除致痫灶部分，而不能将瘢痕全部切除，并尽力保留软脑膜和附近的血管。

③  功能性手术 包括胼胝体切开术、多处软膜下横行纤维切断术（MST）、脑电刺激术、脑立体定向外科放射（γ-刀、X-刀）术和脑立体定向毁损术等。

④  前颞叶切除术 已成为治疗颞叶癫痫的主要手段，行左侧颞叶切除时要注意避免引起失语，一般左侧颞叶可自颞尖向后切除125px，右侧颞叶可切除150px，最好不要超过Labbe静脉。

⑤  大脑联合切开术 目前全联合切开术（范围为整个胼胝体、海马联合和前联合）已少用，多采用胼胝体前2/3切开术（长5~150px、宽2mm、深0.9~25px）；应注意不要切破室管膜，对有精神症与躁狂症、兴奋性增强者可同时行双侧扣带回皮质切除（范围为37.5px×50px）。

⑥  多软膜下横行纤维切断术 适用于癫痫灶位于重要功能区，致痫灶不能完全切除者，术中应切割至EEG探查正常为止，术后应反复生理盐水冲洗并避免蛛网膜下腔积血。

⑦  大脑半球切除术 包括解剖性半球切除术、改良的解剖性半球切除术、功能性半球切除术、保留白质的半球切除术和大脑半球连接切断术等。目的是保留基底节和丘脑，整块切除一侧半球；术中需注意逐渐阻断皮质动脉血流，应保留脑底动脉环和分布于丘脑基底节的动脉。

⑧  脑立体定向毁损术 包括杏仁核毁损术、Forel H区毁损术、内囊毁损术、下丘脑后内部毁损术、苍白球或苍白球联合毁损术、穹窿毁损术等。

⑨  脑电刺激术  是采用脑深部电极放入并刺激脑内的某些神经核团，使脑组织产生抑制性神经递质，降低脑皮层的兴奋性，从而达到治疗癫痫的目的，主要有小脑半球刺激术、丘脑底核刺激术和迷走神经刺激术等。

十、      预后

1.     第一阶段  外伤后首次癫痫发作，并予以去除病因治疗。

2.     第二阶段  数年以后，多数在相对较短的时间内有少数复发，然后进入持久的缓解；70%停药后维持不发，30%持续无缓解，形成潜在的慢性顽固性癫痫。

3.     第三阶段  癫痫终生缓解（治愈）或成为慢性顽固性癫痫。

4.     在持续性发作的患者中，药物治疗可使20%的患者最终缓解，余部分需结合手术或其他方法综合治疗；一般以颞叶切除术效果最好，有颞叶结构病变和单侧颞叶癫痫的患者效果最好，双颞叶病变伴有一侧优势病灶者效果稍差，颞叶外病灶切除效果较差；术后药物抗癫痫治疗需维持至少两年。