C-反应蛋白=炎症？教你认识C-反应蛋白（CRP）在感染疾病中的临床应用

2016-08-25检验医学

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C-反应蛋白长什么样？

C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状五球体，分子量约为120KD，分子代谢周期的半衰期仅为5-7小时。

C-反应蛋白在1930年由Tiller和Francis发现，他们观察到一些急性病人的血清能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖物质起沉淀反应，以后证实血清中造成沉淀反应的是一种蛋白质，称之为C-反应蛋白（CRP）。

CRP是非特异性免疫机制的一部分，它可以结合肺炎链球菌荚膜C-多糖，在钙离子存在下可结合膜上的磷酸胆碱，可结合染色质,可檄活补体的经典途径，增强白细胞吞噬作用，刺激淋巴细胞或单核细胞/巨噬细胞活化时起调理素作用。CRP也在动脉粥样硬化斑块中检测到，主要结合于部分降解的低密度脂蛋白。CRP也可促进巨噬细胞组织因子的生成。

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C-反应蛋白在体内的合成

C-反应蛋白是炎性淋巴因子（白介素-6  IL-6、白介素-1  IL-1、肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。

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C-反应蛋白不仅仅是炎症指标

医院里，大家开具血常规检查，是不是都有C-反应蛋白这一项？也一直被教导着，C-反应蛋白就是“炎症”的代名词。尤见于感冒的情况下，如下图。

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C-反应蛋白确实可以作为一项检测炎症的指标。

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C-反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）

在CRP之前己发现血沉是非特异性炎症指标，现仍常用作多种器官慢性感染或恶性肿瘤的指标。

CRP测试可以且将会在许多诊断领域替代血沉，因为C-反应蛋白能更快地反映炎症的变化，又是一种国际标准化的免疫比浊测定，结果可靠。

血沉是一个复杂的现象，不仅与炎症状态有关，也与红细胞数量、血浆渗透压、红细胞形态及血红蛋自含量有关。血沉的参考范围与性别、年龄有关,妊娠和肥胖也对之产生影响。

因为对很多参数过于敏感,所以血沉测定很难标准化，诸如测试温度、血沉管的颤动、血沉管的倾斜、样本稀释精度及红细胞比积等都会影响结果。

作为炎症指标，CRP比血沉有无可比拟的优点。
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【骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、ESR、WBC、X-线变化。阴影部分表示正常范围。(CRP<20mg/L，ESR<20mm/H)平均总的抗生素治疗周期是23天】

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C-反应蛋白（CRP）与白细胞计数（WBC）

在鉴别细菌或病毒感染方面，CRP比WBC更准确。WBC在判定细菌感染的抗生素疗效时，表现出许多不一致的情况。

CRP可以很好地用来检测急性细菌感染及判定抗生素疗效，在粒细胞缺乏或作免疫抑制疗法时尤为适用。
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【革兰氏阴性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎患者血清CRP值和WBC值的比较】

那么，C-反应蛋白真的只应用于此吗？

C-反应蛋白（CRP）是一种由肝脏合成的蛋白质，在急性炎症反应阶段其含量可迅速升高。

C-反应蛋白是人体急性时相反应最主要、最敏感的标志物之一。除了在急性感染中能够应用，其临床意义远不止这些。

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C-反应蛋白远比你想象的还牛！

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区分细菌和病毒感染的“指南针”

因为缺乏常规测试方法，现今测SAA是很麻烦的。CRP的常规测试方法一般用免疫比浊法，包括透射和散射法。国际标准IFCCERM-DA472的应用使CRP的测试结果非常可靠。

C-反应蛋白己被证实在鉴别细菌和病毒感染方面非常有用，血清CRP浓度在细菌感染时增高，而病毒感染时不增高，升高的幅度与细茵感染的程度相符合。对病毒感染病例，CRP正常或呈现低值，但腺病毒及某些疱疹病毒可造成较大的组织损伤使得CRP轻度增高。

C-反应蛋白的敏感性和阴性预期值都很高。CRP的应用极大地促进了感染疾病的治疗。对许多病毒感染病人可以避免使用不必要的抗生素。

C-反应蛋白是为数不多的几个诊断指标之一，可在感染早期可靠地判断究竞是细菌感染还是病毒感染，以决定是否进行抗生素治疗。

对病毒感染患者使用抗生素是无意义的，而且更会引起细菌耐药的潜在危险。

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【42例已证实为CNS感染的儿童患者的血清CRP值】

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监控抗生素治疗的“有效手段”

如怀疑存在较重的细菌感染，通常的做法就是立即给以抗生素治疗，而不去理会C-反应蛋白或其他炎症指标并未增高。肝脏合成C-反应蛋白的延迟期为6-12小时，所以在感染发生后的头几个小时内，不宜用C-反应蛋白去检测细菌感染的存在。对疑有败血症的新生儿，在24-48小时内作C-反应蛋白的动态监测，可作为是否停止抗生素治疗的可靠证据，而血培养需要48-72小时的培养时间，培养结果出来前无法排除败血症。

动态监测C-反应蛋白

对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测C-反应蛋白是最有用的手段。血液中的C-反应蛋白量随着炎性因了的升高而增加，其中有数小时的延迟，活性淋巴细胞分泌的淋巴因子不久即降至正常，然而如治疗无效，C-反应蛋白可维持在高浓度水平，感染加剧，则其浓度还会上升。动态监测C-反应蛋白，比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症与做免疫抑制状态时更有临床意义。

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【无并发症细菌性脑膜炎(BM)或有并发症细菌性脑膜炎(BM)和无菌性脑膜炎(AM）的比较】

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不同临床状态时的C-反应蛋白

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感染严重程度的“风向标”

严重感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎

许多疾病都存在菌血症阶段,如肺炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎等，此期症状与病毒感染几乎相同。在炎症症状不明显时，显著增高的CRP(>100mg/L)提示存在细菌或霉菌感染。不过有的病人在细菌感染时，CRP只略增高甚至仍在分界值以下,在感染发生后的6-12小时内更是如此。与血沉相比，在诊断感染性脑膜炎，特别在疾病早期(>12小时),CRP更为灵敏。在病原体消灭后，比血沉史快降到止常。

治疗时发生并发症，此时动态测CRP是非常有效的方法。早产婴儿在败血症发生时，CRP的增加比成人少的多。

骨感染的特征是渐进的感染过程。造成骨结构破坏、坏死、及新骨生成。骨髓炎发生时，CRP可增高100倍。

CRP显著增高(>100mg/L)提示存在严重的细菌感染。

脑膜炎

已经证实脑膜炎时检测CRP测试很有用处，因为它可以用来区别细菌或病毒感染，3个月以上儿童的敏感性96%，特异性93%，阴性预期值99%，其他实验室指标无一能达到此水平。

小于20mg/L提示病毒性脑膜炎。

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鉴别肺炎和支气管炎的“工具”

肺炎

呼吸道感染是个难题，因为许多下呼吸道感染是混合感染，结合病史及物理检查，再测定CRP有助于鉴别诊断。

对疑似肺炎者，CRP被认为是筛查的第一线检查方法。

CRP大于约60mg/L提示为细菌性肺炎。

支气管炎

急性支气管炎很少源于细菌感染，也很少导致CRP显著升高。所以CRP测定可以鉴别肺炎和支气管炎。测试CRP可以减少对急性支气管炎和无特别指征的上呼吸道感染作抗生素治疗。对下呼吸道感染区别肺炎和支气管炎时推荐CRP作为诊断工具。

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告诉你，急性胰腺炎发展到什么程度了

CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250mg/L，则提示广泛坏死性胰腺炎。

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上颌窦炎和咽炎的准确诊疗

上颌窦炎

流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因，此时的CRP约为20mg/L，更高的CRP浓度(>40mg/L)提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染，如不及时治疗,可能会发展为脓窦。

CRP增高可以作为使用抗生素治疗很好的标准，比单纯的临床检查要好得多。

细菌性咽炎

测定CRP可以提高对咽喉部感染的诊断精度，与单纯的临床检查比较，可明显提高诊断的准确率,进行恰当治疗。抗菌素的不必要或超量使用，可引起耐药菌株的增加，测CRP可减少这种情况的出现。细菌或非细菌性咽喉炎的CRP分界值约35mg/L。

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尿路感染区分指标

CRP在区分一般的下尿道感染(膀胱炎)及较严重的上尿道感染(肾盂肾炎)时，是一个可靠的实验室指标。

CRP大于约100-140mg/L提示肾盂肾炎。

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类风湿关节炎和系统红斑狼疮

类风湿关节炎

CRP和血沉是二个在监控类风湿关节炎时常用的实验室指标。但血沉无法很好地反映炎症的程度，因为很多因素会直接影响血沉的价值，包括免疫球蛋白、类风湿因子(RF)和血红蛋白。而CRP与疾病的活动程度、关节的咬合程度及受累的关节数相关，这也提示可用CRP来检测急性相反应。免疫球蛋白通常不能反映急性相反映的程度，相类似地,类风湿因子也不是急性相指标。免疫球蛋白、类风湿因子和血沉只能作为慢性及病情严重的指标。

系统红斑狼疮(SLE)

不管活动与否，CRP仅呈现轻度升高,甚至不升高，而血沉在绝大多数病例中都升高。用CRP可以检出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其他炎症过程。有研究表明，合并浆膜炎时CRP大于60mg/L，比无浆膜炎者高。

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还能预测心血管病的发生？

研究发现，较高C-反应蛋白水平是心血管发病率和死亡的重要危险因素。

急性心梗时CRP升高，在无溶栓治疗时与梗死范围呈正相关。在与梗塞有关的冠状动脉完全堵塞时CRP更高。

广泛梗死时CRP平均16Omg/L

局部梗死时CRP平均60mg/L

CRP也是缺血性中风预后的独立预报指标，CRP大于10mg/L者比小于10mg/L者危险得多。

轻微的CRP升高现己认为可用于预测动脉粥样硬化。

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外科术后感染创伤

组织损伤

广泛烧伤时CRP显著增高,如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，CRP又会升高，所以CRP可用来监测整个病程。

CRP增高可警示烧伤病人的败血症，以及时应对治疗。
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【烧伤病人血清CRP值变化图】

手术

术后6小时内CRP增高,无并发症时应在二三天后下降直至正常。术后如出现感染,则CRP长时问不下降。

术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者，前者住院日也显著大于后者。
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心脏手术患者术前的平均CRP值

【红色表示高的术前CRP值(>8mg/L),监色表示1L常的术前CRP值(≦8mg/L)。数据表示为平均值±标谁误差。*P<0.05(PRE=手术前一天)】

器官移植

器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。移植后头3天升高，后即开始下降，如CRP不降可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测每个患者的CRP基础浓度，作为移植后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。
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【肾脏功能恢复出色和无并发症的患者血清CRP值变化和平均肌酐水平变化】

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阑尾炎

急性阑尾炎的诊断常基于医生对临床症状的检查，误诊率不低，约15%~25%。

阑尾穿孔病人CRP常超过10Omg/L，未穿孔者CRP轻度增高，在20mg/L以上。如WBC和CRP均正常,则急性阑尾炎的可能性不大。

使用CRP作急性阑尾炎的辅助诊断指标有助于减少不必要的手术。对不典型病人的诊断存在疑问时，作临床检查及CRP测定是合适的，对疑为阑尾炎者推荐把CRP作为常规检测项目。

CRP>100mg/L提示可能穿孔。

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C-反应蛋白与川崎病

CRP测定是诊断川畸病的一个十分敏感指标，它同疾病的程度、病程和治疗效果密切相关。病情开始时通常>160mg/L，平均在140mg/L左右。随着临床治疗、病情的好转，CRP值也随之下降。从>160mg/L→100mg/L→50mg/L→20mg/L→<8mg/L。这过程一般要1-2周。

因此，CRP测定是监视川畸病菌治疗效果的一个较为理想的观察指标。

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床旁检测CRP的意义（POCT）

快速诊断

患病时，尽早治疗是至关重要的。CRP对诊断和治疗都很有价值，其测定速度对医生来说就非常重要，这种需要推动了技术