肩袖损伤的诊断和治疗

疾病概述

肩袖损伤的诊断和治疗

肩周炎只占肩部疾病中及少的比例，80%以上其实为肩袖损伤，不合适的诊断及治疗可以导致病情加重甚至伤残，足以引起我们对此病的足够重视！徐州市中心医院关节骨科那键

什么叫肩袖损伤

肩袖是包绕于肩关节四块重要肌肉的统称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，在肩关节周围形成联合腱包绕肩关节周围。主要的作用在于支配肩关节进行各个方向的运动。所谓肩袖损伤是指肩袖肌腱部分的撕裂或者无菌性炎症导致肩关节疼痛及活动受限一系列肩部症状。

 

 

肩袖损伤的机制

年龄因素：随着年龄的增长，肌腱韧性及强度下降，并且由于肱骨大结节增生及肩峰骨质增生，肌腱与周围骨质常年发生碰撞磨损，因此很容易出现肌腱的撕裂。

外伤因素：一次较大的外力损伤，比如严重的摔伤、拉伤等可以导致肌腱断裂，出现急性的疼痛及上臂外展无力。往往预示较大的撕裂。慢性损伤多见于网球、羽毛球、投掷运动员等，肩部频繁的外展活动时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。冈上肌的位置及高应力是其在肩袖中最易受损的直接因素。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。

肩峰形状异常：三型肩峰的特殊形状导致反复的肩峰下撞击，长期的撞击导致肩袖特别是冈上肌腱断裂的撕裂。        

肩袖损伤的临床表现

(1)   病史：急性损伤史或者反复损伤或者或累积性损伤史。

(2)   疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧，肱骨大结节近侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛，夜间痛及静息痛明显，活动后可以加重。

(3)   功能障碍：肩关节在某一个方向上活动受限明显，在别的方向活动尚可，常见的是主动肩上举及外展功能均受限，外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。严重的撕裂，病人可感到患肢无力，自己难以抬起受伤侧的上肢。但用好手可以将坏手托起。

(4)   肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

(5)   关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

特殊体征 

 (1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

  (2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

  (3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

  (4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

   辅助检查： 

        1.X 线摄片  平片：可以观察肩峰外缘及大结节增生钙化以及肩峰外倾的情况。如果大结节及肩峰外缘皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成、骨松质呈现骨质萎缩和疏松往往提示肩峰撞击症的存在。在1.5m 距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X 线平片显示出肩峰下间隙狭窄。出口位片：可以观察肩峰形状，二、三型肩峰伴随肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现，则提供了存在撞击因素的依据。

        2.关节造影 盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影，则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂，导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢，进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内。盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。 

        3.磁共振成像 磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法，具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏，有很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。

        4.超声诊断方法 超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。

        5.关节镜诊断 肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70°牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)。由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm 处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为，关节前方：包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙；上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点，肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜由前方入路进行观察)；后方：肱骨头关节面及头后上方，以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜，观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节的稳定性。

诊   断

对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4 项中任何1 项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X 线片、关节造影、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。

       

治疗方案

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。

        1.肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动2～3 周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

        2.肩袖断裂急性期 仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间断解除牵引2～3 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。

        3.手术治疗适应证 保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。由于肌腱已撕裂，而且由于肌腱本身有弹性，撕裂后往往有明显的回缩，因此诸如打针吃药这样的保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效。肩袖大型撕裂、非手术治疗无效的肩袖撕裂以及合并存在肩峰下撞击因素的病例是手术的适应症。肩袖影响自行愈合的因素是： (1)断端分离、缺损。(2)残端缺血。(3)关节液漏。(4)存在肩峰下撞击因素。手术时机为经4～6 周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，目前常用的是关节镜下辅助小切口进行肩峰下间隙减压及带线铆钉缝合机固定撕裂肩袖。此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。  对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，Debeyre 的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。

预  后

正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。