小儿腹痛

腹痛是小儿时期的常见症状，腹痛原因却有很多。

临床表现

1外科急性腹痛

1.炎症性  如急性阑尾炎，特点是：①疼痛由模糊到明确，由轻到重；②疼痛为持续性；③右下腹病变所在部位症状和体征最明显；④全身中毒症状在腹痛之后出现。

2.穿孔性  如消化性溃疡穿孔特点是：①腹痛骤然发生，异常剧烈，如刀割样；②腹痛呈持续性，范围迅速扩大，腹肌板状硬，肠鸣音减弱或消失；③全身反应在穿孔之后。

3.梗阻性  如肠梗阻，特点是：①起病大多急骤；②早期腹痛为阵发性，后期为持续性伴阵发性加重；③腹痛时可闻及肠鸣音亢进，气过水声或金属音；④全身反应在腹痛之后。

4.内出血性  如肝、脾破裂，特点是：①起病急，多有外伤史；②腹痛持续，压痛和腹肌紧张较轻，反跳痛明显；③可有出血性休克；④腹部移动性浊音阳性，穿刺液为血性。

5.扭转性  比较少见，如急性胃扭转、卵巢囊肿扭转，急性胃扭转特点为：①突然上腹间歇或持续性疼痛，向背部放射；②频繁干呕，并有全身衰竭表现；③左上腹可触及紧张性包块；④胃管不能插入；⑤X线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面。大女孩患卵巢囊肿扭转可引起左或右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物因血液循环障碍出血坏死可有腹肌紧张压痛，直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊。

2内科急性腹痛

01
腹部病变所致

①急性腹膜炎：如急性原发性腹膜炎，多见于肾病综合征伴腹水患儿，腹痛多在感染中毒同时出现，有发热与腹膜刺激征。②急性实质脏器炎症：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝脏迅速肿大，包膜被急骤绷紧，内脏神经末梢感受器受刺激所致。局部有压痛但无反跳痛。③急性空腔脏器炎症：如急性胃肠炎，腹痛因胃肠道黏膜炎症和肠管痉挛所致。有压痛，无反跳痛，全身症状先于或与腹痛同时出现。④腹腔淋巴结炎：如急性肠系膜淋巴结炎，腹痛多在右下腹，局部有压痛，无反跳痛，可有轻度肌紧张，有时可触及肿大并有压痛的淋巴结。⑤急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎，由于肾包膜急性伸张、绷紧，表现为急性腰腹痛伴肋脊点压痛和肾区叩击痛。⑥消化功能紊乱引起的肠痉挛：儿童时期最为少见，常在脐周痛，间歇发作，时痛时止，间歇期玩耍如常，常在吃饭时痛。有腹痛主诉，但腹部缺少体征或仅有轻压痛。

02
腹外疾病所致

  ①呼吸系统疾病：小儿化脓性扁桃腺炎常伴有腹痛，但腹部无体征。大叶性肺炎和膈胸膜炎，可引起右或左上腹痛，并可向肩部放射，为躯体神经的牵涉痛。有时腹部可有压痛，甚至肌紧张，因无腹部的病理基础，深压并不加重，无反跳痛。②心血管系统疾病：如急性暴发性心肌炎，有时可表现剧烈腹痛。③神经源性疾病：如急性神经根炎可引起支配区域的急性腹痛，定位明确，可出现局部皮肤感觉过敏和肌紧张，但无压痛和反跳痛。腹型癫痫，腹痛特点是周期性发作，每次发作持续数分钟到几小时，间歇期一切如常，脑电图有异常改变，常伴有意识障碍、嗜睡流涎、肌肉抽动等。④代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒时，因严重水、电解质紊乱，引起肌肉痉挛和阵发性剧烈腹痛。⑤中毒性疾病：铅中毒腹痛多发生在脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，异常剧烈，无固定压痛点，喜按，无腹膜刺激征。⑥变态反应性疾病：如腹型紫癜、荨麻疹，腹痛部位不定，以绞痛和钝痛为主，有时异常剧烈，体征轻微，紫癜患儿可有便血、尿血和皮肤紫癜等。⑦其他：如流行性胸痛（柯萨奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出现腹痛。镰状细胞病的急性腹痛，伴腹肌紧张，肠鸣音消失，易误诊为外科急腹症。

3内外科急性腹痛的特点

1.外科急性腹痛  ①起病急骤，多无先驱症状；②腹痛由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥漫；③腹痛在先，全身症状在后；④一般均伴有腹膜刺激征；⑤体征局限于腹部，可有放射痛。

2.内科急性腹痛  ①起病可急可缓，大多有先驱症状；②腹痛多由重到轻，比较含糊；③多先有全身反应，后出现腹痛；④多无明显的腹膜刺激征，有者多较轻，表现为症状重，体征轻。

诊断
1询问病史

1.疼痛部位  一般说来，腹痛部位常为病变所在。询问时必须叫患儿指明疼痛最剧烈的部位以利医生思考。但是，小儿对腹痛定点不准确，较多的指向脐部，所以还要配合其他检查以确定病变位置。

2.起病方式  起病急重，来势迅猛，进展迅速，常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿。起病由轻转重，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎等。

3.腹痛过程  疼痛持续数秒或数分钟，常由于空腔脏器的膨胀或痉挛。疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠器质病变。

4.疼痛特征  胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛；空腔脏器梗阻呈阵发性绞痛。

5.放射部位  胆绞痛可放射至右肩胛区，穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。

6.缓解方式  双膝踡曲、固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。

7.伴随症状  ①恶心和呕吐：这可能是因为胃肠管腔被阻塞，逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁，同时有腹胀。②便秘：多见于肠梗阻和腹膜炎，是因为肠管不通，或肠蠕动减少，肠麻痹之故。③腹泻：多是肠炎或消化不良的表现，腹痛部位不固定，多伴有肠鸣音亢进。④便血：应考虑急性出血性坏死性小肠炎，腹型紫癜、婴儿阵发性腹痛、呕吐，兼有果酱样大便应立即想到肠套叠。多次脓血便首先考虑痢疾。大量便血而腹痛不严重，可能是梅克尔憩室出血。⑤体温高，呼吸急促兼诉腹痛，应考虑大叶性肺炎、胸膜炎，应作胸部X线检查。⑥泌尿系症状：腹痛伴尿频、尿痛、血尿，即使不太严重，亦应考虑泌尿系疾病。

2体格检查

腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时又要使患儿合作以便检查出是否有压痛。肌紧张或肿物，年龄较小者往往不能合作，这就要依靠突然发生的反常哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查。由母亲引逗使他不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使患儿习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应。如仍哭闹不合作，可以给一次水合氯醛口服，待患儿睡眠后再检查。

检查腹部时应强调三层检查法：①浅层检查时，轻触腹部注意痛觉过敏（轻触即引起剧痛）及肠型或肿物引起的腹壁不平感。②中层检查时，轻按腹壁，注意压痛及肌紧张。③深层检查时，慢慢压至后腹壁，注意肿物的存在与性状，两髂窝与中腹要触及动脉搏动，肾区要求腹前后两手同时按压，互相接触，盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。

急性腹痛的病因诊断，应以腹部检查为重点，但仍不能忽视全身检查，以下体征常能提示病因：

1.腹式呼吸受限  见于急性弥漫性腹膜炎。

2.胃型与肠型  前者提示胃排空受阻，后者见于肠梗阻等。

3.腹部膨满  上腹膨隆见于急性胃扩张和胃扭转。

4.肠鸣音减弱或消失  见于麻痹性肠梗阻；亢进见于机械性肠梗阻、肠炎与消化不良。

5.腹部血管杂音  腹痛伴血管杂音见于腹主动脉瘤特别是夹层动脉瘤。

6.肝浊音消失  首先应考虑腹部空腔脏器穿孔。

7.腰大肌征及闭孔肌征  提示急性阑尾炎或盆腔脓肿。8.腹部压痛点  如溃疡病压痛点、胆囊压痛点、麦氏压痛点等对诊断有一定意义。

实验室检查

1.血液白细胞计数及分类、出凝血时间、血清电解质、血清淀粉酶、转氨酶、尿素氮、pH值、胆红素。

2．尿pH、酮体、糖、细胞计数、尿淀粉酶、卟啉。

3.X线检查胸和腹部平片，尤其是立位平片。

4.B超检查对胆、肾、输尿管等结石，肝或胰腺疾病都有重要意义，对腹部包块、液性囊肿、脓肿、腹水等的诊断有特殊意义。

5.腹腔诊断性穿刺  血性穿刺液对诊断腹部创伤、脏器破裂、急性坏死性胰腺炎、动脉瘤破裂、癌性腹膜炎等均有重要价值。渗出性穿刺液对细菌性或结核性腹膜炎、胰腺炎等有重要诊断意义。腹水淀粉酶、乳酸脱氢酶、胆固醇及病理检查对病因诊断均有很大参考价值。

6.纤维内镜检查  胃及结肠镜对上下消化道炎症、溃疡、肿瘤、腹膜炎症粘连以及其他病变都有重要诊断意义。

7.CT检查  对腹腔实质脏器的肿瘤、脓肿、肝胆、输尿管结石都有重要的诊断价值。

鉴别诊断

1．急腹症  ①急性肠梗阻（先天性和后天性）；②器官和腹膜炎症，急性阑尾炎，胃肠穿孔性腹膜炎；③腹部外伤出血；④梅克尔憩室，卵巢囊肿扭转；⑤胆道与肾脏绞痛。上述疾病有手术指征。

2.选择性手术或诊断困难的疾病  前者如急性坏死性小肠炎内科治疗中出现手术指征，长期疼痛或屡发出血的消化性溃疡、腹部肿瘤、包块等；后者如不能与阑尾炎鉴别的急性肠系膜淋巴结炎，不能肯定诊断的原发性腹膜炎、急性胰腺炎等。此类疾病虽不应手术，但如不剖腹探查不能排除应急诊手术的疾病。

3.不应手术的内科性腹痛疾病  有些属于胃肠道的内科病，有些属于非消化系统或全身疾病。如急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、小儿肠痉挛（由消化功能紊乱引起）。全身疾病有大叶性肺炎、过敏性紫癜（腹型）、带状疱疹、腹型癫痫、代谢紊乱时的腹痛。小儿可因腹泻、呕吐而致电解质紊乱、酸中毒、碱中毒、低血钾等有腹痛的表现，糖尿病酮症酸中毒时亦有腹痛。因此，随时测定电解质，纠正脱水十分重要。

治疗

小儿急性腹痛，最重要的是明确诊断，诊断明确后，如有手术指征应及时外科手术治疗；内科性疾病引起则分别积极治疗原发病。