医学科普常识之鼻科篇---鼻骨骨折

一、鼻骨骨折的定义
骨位于梨状孔的上方，与周围诸骨连接，受暴力作用易发生骨折（fractureofnasalbone）。临床可见单纯鼻骨骨折或合并颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”。

二、鼻骨骨折的病因及发病机制

鼻为面部最高点，易受到外力所伤。骨质薄而宽，且缺乏周围骨质的支撑，比较脆弱，易发生骨折。鼻骨骨折多由直接暴力引起，如运动时有意或无意的外伤、斗殴、交通或工伤事故等。小儿扑跌时鼻部或额部着地等也可引起鼻骨骨折。

三、鼻骨骨折的分类
鼻部损伤的类型主要决定于外力的方向和大小。一般而论，鼻骨抵抗正前方力量的抗力较强，对侧方力量的抗力较弱。 

1、在成人，多数引起鼻骨骨折的力量来自侧方。中等力量的一次打击，引起一侧鼻骨骨折，这种骨折多累及上颌骨额突。更强的力量则可引起鼻骨和上颌骨额突同时折断。骨折片向外侧移位，鼻中隔亦向外侧移位。鼻骨多在其厚部与薄部交界处折断 。

2、鼻骨骨折时，鼻中隔亦发生移位。中隔单纯性脱位时，中隔软骨与上颌嵴分离，在鼻腔中形成一个中隔突出物，这种脱位常伴有鼻尖变宽。在致使中隔软骨弯曲的力量超过其负荷能力时，软骨发生骨折。垂直骨折发生于不同部位，但多在软骨薄与厚的交界部。垂直骨折使中隔前部成角形突出，尾部脱位。中隔软骨的水平骨折也可发生。较严重的外伤可引起垂直及水平骨折同时发生发生中隔软骨骨折时，中隔之骨折片可重叠而使中隔变厚，因而鼻变低，鼻小柱退缩。 

3、从前向后的力量引起的骨折较少见。这种力量使中隔软骨向后抵于筛骨垂直板（常亦折断）。软骨向后套入并重叠于骨上。 

4、中等力量可使鼻骨下部折断，而较厚的上部不被累及。更大的前后方向力量使鼻从额脱离，骨折多为粉碎性，向后移位。

5、儿童期发生的鼻骨骨折与成人有差别。由侧方而来的打击可以引起一侧或两侧鼻骨的塌陷骨折。来自前方的力量则引起“翻书样骨折”，指鼻骨及中隔骨折并塌陷，就像一本书被翻开一样。
发生这种骨折的原因可能是鼻骨在儿童期尚未在中线融合。临床上则可见鼻梁扁平，上外侧软骨也可与鼻骨脱离，因二者的结合在儿童期很疏松之故。即使在严重的外伤时，这种骨折也常被忽略，直到产生发育障碍成为畸形时方被觉察。 

四、鼻骨骨折的临床表现

局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依照所受暴力的方向、强度等不同，可有不同的表现。当鼻黏膜、骨膜和鼻泪器黏膜撕裂伤时，空气经此创口进入眼睑或颊部皮下，发生皮下气肿。因外伤所致的鼻中隔偏曲、脱位等将导致鼻塞等症状。 

五、鼻骨骨折的检查
1、视诊：
观察外鼻有无畸形、肿胀、淤血及眼眶有无水肿，眼球有无移位，活动是否正常等。据外伤的程度不同，可能会出现以下部分或全部表现：外鼻皮肤裂伤；鼻梁歪斜、塌陷；鼻背、鼻根塌陷或膨隆；外鼻及其周围组织肿胀、淤斑；鼻腔淤血或活动性出血；鼻中隔膨隆；鼻中隔偏曲；鼻腔内黏膜破损。

2、鼻部触诊：
骨折处轻触之有压痛，并可出现骨摩擦感。如患者曾反复用力擤鼻，空气逸入外鼻及周围皮下时，还可出现皮下气肿，触诊时有捻发感。

3、前鼻镜检查：
注意鼻黏膜有无破损、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔软骨脱位。

4、鼻骨影像学检查：
可显示骨折部位、性质及骨片有无移位及移位方向等。高分辨率CT及三维重建可进一步显示鼻骨及其相邻部位的损伤情况。
（1）鼻骨侧位片：  一般鼻骨侧位片的作用是用来确定有无鼻骨骨折。它可直接观察到有移位的横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折断端移位明显的双侧鼻骨骨折；对双侧鼻骨骨折断端分离不明显、骨碎片较小及隐性骨折易漏诊。
（2）鼻骨CT：  CT扫描对鼻骨侧缘的骨折，尤其是对合并周围组织损伤如鼻窦内有无积液、眶壁有无骨折、软组织有无血肿、颅底有无骨折、眶内有无积血以及评估远期出血可能等均有较大的诊断价值。 

5、鼻内镜检查：
能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲、血肿及脓肿、判断出血部位以及有无脑脊液漏。

六、鼻骨骨折的治疗 鼻骨骨折应在外伤后2~3小时内尽早处理，此时组织尚未肿胀。一般不宜超过10天，以免发生畸形愈合。对闭合性鼻骨骨折的不同类型应采取不同的处理方法。无错位性骨折无需复位；错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉（必要时做筛前神经麻醉）行鼻内或鼻外法复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板。对开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。鼻中隔损伤出现偏曲、脱位等情况时，应做开放复位。
对鼻骨粉碎性骨折，应视具体情况做缝合固定（如局部钻孔、贯穿缝合、金属板固定等）、鼻腔内填塞等。鼻额筛眶复合体骨折多合并严重的颅脑损伤，以开放复位为宜。使用多个金属板分别对鼻骨及其周围断离的骨进行缝合固定或使用鼻腔通气引流管填压固定。

 
七、鼻骨骨折的预后
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