骨转移瘤的外科治疗进展(2008.09石家庄：第五届中国肿瘤大...

    骨骼是恶性肿瘤远处转移的第三大好发部位，仅次于肺和肝，骨转移瘤的发病部位依次为脊柱、骨盆、股骨、肱骨等，原发肿瘤多为癌，常见的是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等，部分病例（10～30％）只表现为骨转移，而查不到原发肿瘤。骨转移瘤的主要临床表现为局部顽固性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，严重影响患者的生存质量。随着肿瘤病人的预期寿命明显延长，晚期肿瘤病人期望在有限的生命里得到更高的生活质量，临床医师也越来越积极的参与骨转移瘤的研究与治疗中来。但是骨转移瘤病人的评估、外科治疗的适应症、预防性固定或切除重建的合理选择、外科治疗的微创及稳定性的早期恢复等是骨科医师面临的重要挑战，总结骨科治疗骨转移瘤的临床经验对于提高其治疗效果具有重要意义。山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民

 一、骨转移瘤病人的临床评估

    尽管对于原发骨肿瘤有专门的分期系统，公认的是Enneking外科分期系统，但缺乏公认的针对长骨转移瘤的分期系统。最近针对脊柱转移瘤制定了几种分级（期）方法。Harrington评分系统以椎体破坏和神经损害为内容分为5级，并以此指导外科治疗，他建议Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级的病人不需要手术治疗，可行化疗、激素治疗和/或局部放疗。Ⅳ级或Ⅴ级的病人需要外科治疗。Ⅲ级病变代表了中间过度区，临床医师需要综合判断是保守治疗还是手术治疗。Tokuhashi预后评分系统，评分越高，表示病人预后越好，0～4分表示预期寿命估计小于3个月，5～8分表示预期寿命在3～6个月之间，9～12分表示预期寿命大于6个月。总分大于等于9分的病人可行切除手术，而小于等于5分的病人适合非手术治疗。Tomita预后与手术评估系统，分数越低表示脊柱转移瘤的预后越好。2～3分表示预期寿命估计大于2年；4～5分表示预期寿命估计在1～2年之间；6～7分表示预期寿命估计大约1年；8～10分表示预期寿命估计短于1年。脊椎整块切除术适合于预后评分为2或3分的病人，分块彻底切除或刮除适合于预后评分为4或5分的病人，姑息性手术适合于预后评分为6或7分的病人。2005年van der Linden提出了新的评分系统，由KPS身体机能评分、原发肿瘤和内脏器官受累情况三项组成，共0～6分。2007年Bartels提出了脊柱转移瘤患者的预后评分系统，有5个变量：性别、原发肿瘤的部位、原发肿瘤的治疗情况、颈椎转移瘤和KPS评分，该评分简单易行，但需要国际多中心验证其可靠性。这些评分系统都有各自的优点与缺点，需要临床应用中不断验证和完善。

二、骨转移瘤的外科治疗

    骨转移瘤的治疗目标是提高病人的健康状况，控制局部症状和治疗基础病变，多学科综合治疗尤为重要，必须重视病人全身健康状况的提高，包括营养、康复、心理、造血功能、无机物与电解质平衡及预防并发症如褥疮和深静脉血栓等，这与骨科治疗同样重要。骨转移瘤的治疗选择主要取决于病人的预期寿命。

（一）四肢长骨转移瘤的手术治疗

    四肢长骨骨转移瘤的手术适应症还不统一，目前多认为有(1)顽固性骨痛；(2)濒临骨折；(3)病理性骨折；(4)有助于护理及其他的辅助治疗；(5)预计存活期>3个月。手术分为两类：一类是不做肿瘤切除，单纯行内固定术，多用于已发生病理骨折，多处转移，生命器官转移或耐受力差者，目的在于固定骨折、缓解疼痛、便于护理，手术方式多采用髓内钉加骨水泥内固定术。另一类是患者有条件行广泛性或边缘性骨转移瘤切除术，重建依据骨缺损部位、范围及患者情况等选取不同的方法，包括人工关节置换、异体骨移植、骨水泥填充等。一般长骨的病变优先选用髓内钉固定，当关节面完好，有足够的关节活动范围和足够螺钉把持的骨量时，钢板固定可以用于干骺端和骨骺的病变。新的锁定钢板技术明显提高了在病变骨的固定强度，加宽了钢板固定的范围。假体重建在骨转移瘤病人的功能恢复中起了越来越大的作用，模块式假体、骨干假体、马鞍形假体等大大提高了骨科医师处理骨转移瘤切除重建的能力。

    预防性固定的适应症仍有争议，但骨折前的外科干预具有明显优势，尤其是更短的住院时间和更快的恢复,手术操作容易，风险少，预后好于发生病理骨折者。Mirels评分系统常用于濒临病理骨折的确定，其根据4个因素：疼痛程度、病损大小、溶骨或成骨特性及解剖部位评分，当评分大于等于9分时一般认为应行预防性内固定。Katzer认为在溶骨性破坏直径超过2.5cm、皮质破坏超过周径的50％时需要预防性内固定。van der Linden等对Mirels评估系统的准确性提出了质疑，他们发现轴向皮质破坏大于30mm和骨皮质破坏周径大于50％可对骨折作出预测，而Mirels评分系统对预测骨折没有足够的特异性，轴向皮质骨破坏可以作为一个简单和客观的指标来选择合适的治疗。因此行预防性内固定不能仅凭Mirels评分，同时也要考虑周围未受累骨的质量、病人的需要、病人的身体健康状况和预后、辐射治疗的反应和病人的功能期望，治疗方案的选择也应呈个体化特征。

    手术切除边界的确定也存在争议，病灶内的切刮术必定伴随高复发率，填充骨水泥添加化疗药物及术后放、化疗，仅是辅助治疗，对于恶性肿瘤术后复发的控制作用有限，仅适用于姑息性治疗或无条件行局部根治性治疗的患者。随着原发肿瘤治愈率的提高，对于全身状况好，存活期较长的乳癌、肾癌患者，经全身骨扫描证实为单发骨转移癌病灶，应行边缘性或广泛性切除，重建肢体功能，给予患者彻底治疗的机会。

（二）脊柱转移瘤的手术治疗

    国际多中心研究资料显示手术治疗能够明显提高脊柱转移瘤患者的生活质量。Patchell等在2003年美国临床肿瘤协会年会上公布他的研究结果，并于2005年发表，发现手术加放疗组患者的疗效明显好于单纯放疗组，有更好和持久的行走能力，排便控制能力，更少的激素与止痛药用量，因差别显著以至于不得不中断研究。他的研究结果使人们更倾向于选择手术配合放疗来治疗脊柱转移瘤病人。

脊柱转移瘤手术治疗应适应症可能有：①保守治疗无效地难治性疼痛；②保守治疗无效的活跃生长的病变；③放疗后神经症状加重；④脊柱不稳定，出现病理骨折、进展性畸形、难治性疼痛或者神经损害；⑤临床明显的神经压迫症状，特别是由骨性压迫引起者；⑥预期寿命长于3个月。

    1996年报道的ＷＢＢ系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，可用于指导脊柱手术的切除和疗效的比较。传统手术方式有后路椎板切除减压（或同时行内固定）、前路椎体切除行人工假体或骨水泥假体修复、经前路和后路两途径（一期或分期）行病椎切除，当椎体及附件均受累时可行后路或前后路全脊椎整块切除术等。因手术的彻底性常难以满意，且多数患者生存期有限，故骨缺损的修复不同于一般的良性肿瘤，不主张行植骨术，而应以人工假体、骨水泥假体、及坚固的内固定为主，术后立即可以获得固定作用，无骨愈合之虑，且不影响术后放、化疗。虽然获得坚固的骨融合是防止脊柱不稳的最好方法，但植骨融合有许多不利因素。只有在估计患者的生存时间超过6个月时．才考虑作骨融合重建。

    经皮椎体成形术可用于治疗脊柱转移癌，对于没有神经压迫症状、椎体后壁完整的患者可以应用此技术，合并压缩骨折者可用球囊扩张椎体后凸成形术恢复椎体高度，能得到明显的疼痛缓解。一组40例病人的研究发现97％的病人疼痛减轻，6月内75％的存活者疼痛缓解，而并发症发生率为2～3％，发生脊髓压迫的几率为1％,骨水泥的漏出往往是无症状的。

    骨水泥在骨转移瘤的治疗中越来越多的得到应用，常用的技术有经皮骨水泥成形术、髋臼成形术、骨水泥填充物、椎体成形术及后凸成形术。骨水泥可以即可恢复强度，自身或复合抗癌药物发挥抗癌效应，机制：①骨水泥固化肿瘤达到阻断肿瘤血运的作用；②骨水泥反应时热效应使椎体内温度达到70℃ ．可直接致瘤细胞变性甚至坏死；③热效应致骨内部及周围神经组织变性甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性减低或消失；④ 骨水泥的不可降解性，为破坏的骨质提供结构性支撑作用；⑤单体对瘤体的毒性作用等。

    随着恶性肿瘤综合治疗及肿瘤发病机制研究的发展，恶性肿瘤患者的总体生存期明显延长，以往被认为是疾病终末期的远处骨转移的治疗得到了越来越多的关注。美国肿瘤年会(ASCO)对骨转移瘤治疗的目标是：减轻疼痛，预防、减少或推迟骨相关事件的发生。中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)在2005年为了指导和规范临床骨转移瘤的治疗制定了《实体瘤(乳腺癌、肺癌)骨转移临床诊疗专家共识》，并每年更新，在2007版的共识中提出骨转移综合治疗的主要目标:①缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量；②预防和治疗骨相关事件；③控制肿瘤进展,延长生存期。2008版的共识也在制定之中。总体看来恶性肿瘤的远处骨转移得到了越来越积极的对待，骨科治疗在这类病人的综合治疗中占居了越来越重要的地位，骨科医师需要积极参与治疗并不断总结临床经验，促进恶性肿瘤骨转移病人生活质量的维持和提高。