痛风诊疗中的关键问题

    高尿酸血症和痛风在中国的发病率越来越高，据估计，全国的高尿酸血症和痛风分别有1.2亿和1700万，痛风诊治很不规范。为此，第四届东方痛风论坛会议上，刘湘源教授对痛风诊疗中的关键问题进行了发言。贵阳中医二附院风湿免疫科姚血明

    针对这些关键问题，国内从事痛风临床和基础研究的10多位教授进行2轮的研讨，各自提出了自己的观点和建议，达成15条共识。参与讨论的教授有成志峰、黄慈波、李长贵、李娟、林孝义（台湾)、刘湘源、宋慧、姜德讯、吴东海、伍沪生、曾学军、章顺仁、赵东宝、郑毅、周京国、邹和建等。 共识如下：

    1.痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶, 而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声检查有助于早期诊断。

    2. 痛风治疗前,需了解有无继发因素,并评估病情严重性: (1)血尿酸、24小时尿尿酸水平;(2)关节炎情况: 疼痛程度,关节受累数目及是否反复发作及关节破坏;(3)有无可见痛风石;(4)肾脏是否受累;(5)合并症 。

    3. 非药物治疗是痛风治疗的基础（患者教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等）。         

    4. 痛风急性发作首选秋水仙碱或非甾类抗炎药,也可选用关节局部糖皮质激素，外用镇痛药物联合口服镇痛药物效果更佳。用药时机很重要, 使用时间越早越好(发作24h内)，疗程7-10天。

    5. 非甾类抗炎药和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静脉或关节局部应用糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用。

    6. 对发作时疼痛严重者,可联合用药(包括秋水仙碱与激素或非甾类抗炎药的联合),难治性患者可考虑白介素1拮抗剂等生物制剂。

    7.秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。

    8. 痛风发作 ＞1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时,应开始持续降尿酸药物治疗,并根据血尿酸值调节剂量。

    9. 首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后,一旦加上,痛风再次发作时,不再停用。

    10. 别嘌醇、非布司他和苯溴马隆均为常用降尿酸药,应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄情况而定,剂量均从小剂量逐步增加。

    11. 为防止严重超敏反应综合征发生,用别嘌醇前,最好检测HLA- B*5801基因。

    12. 单一用降尿酸药疗效不佳时,可换用或联用其他降尿酸药,抑制尿酸合成药可与促尿酸排泄药联用,也可与双重功能的药物 (如兼有降尿酸和降血脂作用)联用。

    13. 降尿酸治疗时应预防痛风的发作,从降尿酸开始,合用小剂量秋水仙碱（0.5mg,1~2次/d）或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，建议优先选择秋水仙碱，持续6个月。  

    14. 降尿酸持续达标（无痛风石者<360umol/L；有痛风石者＜300umol/L）是痛风治疗的关键。 

    15.无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗:(1)血尿酸已超过9mg/dl (2)血尿酸7~9mg/dl,无心血管疾病或心血管危险因素，饮食控制6个月无效(3)血尿酸7mg/dl以上，有心血管疾病或心血管危险因素。