60%的甲亢会复发且难治！为什么？怎么治？

什么是“甲亢复发”？

甲亢复发是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现迁延不愈的顽固而难治性甲亢。患者病情反复影响学习、工作、生活和生育。如发生突眼还影响容貌。



二

哪些原因会导致甲亢复发？

1.疾病相关因素：

甲状腺明显肿大，甲状腺3度肿大，杂音明显，长期不消失；
引起甲亢的抗体滴度高。如TRAb持续高，目前认为只要TSAb阳性就不能停药，否则极易复发；
青少年甲亢或男性甲亢；
有甲亢遗传家族史。


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2.生活方式相关因素：

限碘不严，长期吃含碘较多的食物或药品；
电离辐射如长期使用电脑；
反复感染如感冒、扁桃体炎、腹泻；
精神紧张，如高考、转学、月经期、怀孕；工作紧张得不到休息，或经常值夜班；
遭遇不幸：如外伤、车祸、亲人亡故等；
吸烟。


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3.治疗方式相关因素：

最常见的原因是药量不足、疗程不够，病情好转就停药，病情加重再服药，如此反复长期不愈；
药效反应较差，减量期药量较大，稍微减量，甲状腺功能就上升；
抗体阳性未延长疗程。

大约有60%的甲亢会反复发作。



三

复发甲亢选择何种治疗？

复发甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗、手术治疗和碘-131治疗。三种方法对生活质量影响都较小，因此最简单的就是最好的。目前选择碘-131治疗还是药物治疗尚存争议，但复发甲亢有回归内科治疗的趋势。

一、抗甲状腺药物（ATD）治疗：

这是最基本的治疗方法，适合于轻度甲亢，以及需要碘-131治疗或手术治疗患者的辅助治疗。也适合于妊娠或需哺乳的甲亢患者。由于治疗时间长（两年左右或更长），治愈率低（30%～40%）、复发率高（40%～60%），有一定比例骨髓与肝脏等毒副作用发生，现治疗患者比例有下降趋势。


甲亢复发患者接受ATD治疗时有一定要求：

1.维持剂量增加，甲硫咪唑维持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量100~200mg/日；
2.适当延长疗程，初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3~4个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5~2年，部分患者则需要3年，根据患者制订个体化治疗方案；
3.治疗过程中注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。

表：复发甲亢ATD疗程的影响因素


复发甲亢抗甲状腺药物推荐：

Graves病均可应用他巴唑（MMI）；
妊娠早期、甲状腺危象、对MMI不敏感同时又拒绝碘-131治疗或手术，均可选与丙基硫氧嘧啶（PTU）；
考虑碘-131治疗甲亢时，避免使用PTU。
复发甲亢伴妊娠如何处理？

美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，简称ATA）指南建议甲亢患者一旦怀孕立即来诊，具体操作可分两种情况：

1.复发甲亢伴妊娠治疗策略一



2.复发甲亢伴妊娠治疗策略二




复发甲亢药物治疗注意事项
开始ATD治疗之前及每次随访中，需每周监测血常规（前4个月）、每月监测肝功，并记录在病历中。

当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症状时，应立即停药并医院就诊。

应用ATD过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数。

服用PTU出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功，转氨酶若升高达正常值上限2~3倍应停止PTU治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每3月监测肝功）。

中性粒细胞计数低于500/mm3或肝脏转氨酶超过正常值上限5倍以上，是应用ATD的禁忌证。



二.手术治疗：

可迅速缓解甲亢症状，根治甲亢。但由于其有创，加上手术并发症所带来的高风险，故一般不作首选。它适合于迫切希望在短时间内（4～6个月）怀孕者、巨大甲状腺肿性甲亢、甲亢合并甲状腺肿瘤尤其怀疑或诊断为恶性者、妊娠中期需手术的甲亢等。

三.碘-131治疗：

这是目前最安全的治疗方案，其一次治愈率在85%左右，总治愈率在95%以上，适合于初诊甲亢、甲亢外科治疗术后复发或药物治疗久治不愈的患者。该方法治愈率高，复发率低（1%～2%），安全、简便。尽管治疗后有10%～30%患者会出现甲减，但容易诊断、治疗简单，因此近20年来治疗患者比例一直呈上升趋势。



四

甲亢复发率那么高，如何预防？
  
想要甲亢得病之后不复发，我们就要做好相关的预防工作，预防甲亢复发的方法有：

据临床观测发现，患者常因忧虑、情绪不安、精神紧张等导致症状加重。因此，要注意调节情绪，维持愉悦心情。
注意适当休息，一定要避免过度运动。
一定要戒烟戒酒。慎喝或不喝咖啡、浓茶等刺激性饮品。建议多吃高蛋白、高维生素、高热量的食品，以保证所需营养物质供应。
眼球突出是甲亢最直接、最易看出的症状，患者很容易出现眼目干涩、凝视等症状。因此，应注意爱护双眼，防止眼部出现严重并发症。


小结
甲亢是影响全身的复杂性疾病，从新生儿到七八十岁老人都可发病，患者病情悬殊，其治疗需要个体化，没有最好方案，只有最适合的方案。

抗甲状腺药物的作用主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素。若想甲亢不复发，必须铲除滋生甲亢的土壤，断除本文第二段提到的各种引发甲亢复发的相关因素。
对于延长疗程后仍反复发作的甲亢，建议采用碘-131和手术治疗。因各种原因不愿接受碘-131或者手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI是一个可行选择。

甲亢患者最终选取何种治疗方案要依患者病情、病史、文化背景、意愿和所处环境条件，尤其是所就诊的区域医院及医生的技术与治疗习惯等综合因素决定。