胸背部疼痛诊治路径

胸背痛指第3胸椎至第12胸椎及两肩胛直接部位疼痛，多表现胸前、两侧季肋区、上腹部、背部及胸椎部位的疼痛，严重者涉及全胸，呼吸及转体疼痛。疼痛多为钝痛、刺痛，可慢性存在，也可急性发作。患者多就诊于多个科室而进行大量的辅助检查，基本排出了腹腔和心肺的病变。胸痛的部位和严重程度不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。劳累过度，胆囊发炎或者胆囊结石，阴冷着凉，气血不足也会引起背痛。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

(一)肋间神经痛

肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类。

1.病因

大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关：

(1)外伤 胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤。

(2)炎症 带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。

(3)代谢性疾病 糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等。

(4)肿瘤或转移癌等。

(5)退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变。

2.临床表现

沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形，可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布，界限较明显。疼痛多为持续性，或阵发性加重，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感，有时疼痛向肩背部放射。

体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛。

X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据。

3.诊断

根据病史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因。

4.治疗

继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息，应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。

肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法，同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸，临床上应特别注意。

(二)肋软骨炎

肋软骨炎又称胸壁综合征，是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆。有时使病人产生紧张情绪，病人误以为自己患有冠心病。

1.病因

确切病因尚不清楚，一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关。

2.临床表现

病人表现前胸部疼痛，多为酸胀痛，位置比较表浅。起病急剧或缓慢，疼痛时轻时重，为持续性疼痛，病程一般较长，有反复发作的趋势。

疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。有时疼痛可向肩及上肢放射。

体格检查可见2~5根肋软骨处压痛，可能有梭形肿胀，但局部皮肤无红肿。

3.诊断

根据临床表现，诊断并无困难，但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鉴别。心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。

4.治疗

部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛，精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛，解除病人精神紧张，必要时应用镇静药。病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力。局部热敷、理疗可减轻疼痛。疼痛剧烈，特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。

(三)胸椎后纵韧带骨化症：持续性背部模糊痛，其病史可持续数月至数年。胸椎后纵韧带骨化症(OPLL)并非常见病，但因后纵韧带骨化，导致肢体瘫痪而到医院就诊者则并不少见。

临床表现：

1.背部疼痛：OPLL引起的胸髓病变从开始发病到完全性瘫痪，可以仅经过很短的时间。但也有患者到医院就诊时仅主诉有持续性背部模糊痛，其病史可持续数月至数年。Kenji Hannai报道的12例前路手术治疗的患者中均主诉有持续性胸部疼痛或模糊的背部疼痛。

2.下肢瘫痪：可自轻度的运动无力至重度的下肢完全瘫痪，并可伴有不同程度的感觉，障碍患者的瘫痪症状多呈进行性加重。

3.大小便功能异常：视病变程度不同，可有大小便无力，亦可出现大小便失禁。

4.行走不稳：双下肢行走无力，有踏空感或足踩棉花感易跌倒。

并发症： 可并发下肢完全性瘫痪。

检查：

1.X线检查：胸椎侧位或断层X线片，常可发现骨化的后纵韧带呈高密度影，可呈连续型或孤立型。

2.脊髓造影：可显示骨化物范围，对减压范围确定有很大鵻的意义。

3.CT检查：具有明确诊断意义，并可测量椎管狭窄率，CT三维重建既可显示骨化物的范围、形态，亦可显示脊髓压迫的程度。

4.MRI检查：可显示脊髓受压的程度范围等。

(四)胸背肌筋膜疼痛综合征

是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛，一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响。

病因：胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。

这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限，偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患，有些症状也常使医生误诊为心脏病。

临床表现：胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。

诊断：肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点，检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查，并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。

治疗

(1)一般治疗 疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等，局部有压痛者可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。

(2)阻滞治疗

1)体位：俯卧位。

2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。向各痛点分别注药4~5ml，一次注射治疗总药量不超过20 ml。

⑶针刀疗法 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向用4号针刀剥离几刀。

⑷其他 受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动，纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。

（五）胸椎小关节紊乱症

人体有12个胸椎，位于脊柱的中段，有近50个小关节，如果人体常时间站立、行走姿势不正确，负重过大、用力过猛，或者锻炼动作不当、负荷过重等都可能导致一个或多个胸椎的受力不均，致使椎体上众多的小关节发生错位或半错位。胸椎小关节错位后，会刺激很多部位的神经感觉纤维，引起胸痛、胸闷，时间长了，这些错位的关节形成陈旧性病变，其周围的筋肉组织则会发生“无菌性的炎症改变”，出现慢性背部疼痛。胸背部的肌肉，主要是斜方肌（上胸背）、大小菱形肌、肩胛旁之前后锯肌和肩胛下缘之大小圆肌及背阔肌。深层有胸最长肌、胸棘肌。这些肌肉均受颈胸神经背支支配。因此颈胸神经受刺激可导致机痉挛、疼痛。这些肌肉受风寒湿邪或劳损，也可因充血或缺血炎症刺激而疼痛。胸神经受刺激，可同时导致肌间神经损伤，而出现胸背痛像全胸放射的肌间神经痛。

病因：虽然胸背脊椎的总长度比起颈脊椎和腰脊椎都较长，而且节数又是最多，但对胸背脊椎的了解较少，可能是因为它位于脊柱的中段位置，胸背脊椎的活动能力远远小于颈脊椎及腰脊椎。胸背脊椎的椎间盘高度只占椎体20%至25%；脊椎体与肋骨和胸骨连接，大大降低其旋转及侧弯的能力；胸背脊椎小关节的方向及角度亦大幅度降低胸背脊椎前后屈曲度，增加了胸背脊椎的稳定性。所以对胸背脊椎的研究相应地较少。

其实在整条脊骨上，每一对脊椎间的神经孔道都藏着神经线，是让身体的感觉神经及运动神经通过。但是在胸背的脊椎间神经孔道，所藏着的神经线除了感觉神经及运动神经外还有交感神经，这是胸背脊椎的独特之处。而身体的交感神经大都经由胸背脊骨的神经孔道经过，只有少部分通往小腹以下的交感神经是经过第一至第四节的腰脊椎神经孔道，可见胸背脊椎于交感神经的重要性。交感神经所联系的组织是身体的内脏，器官，线体，血管等等组织，主要控制它们的运作速度，力度和功能。当胸背脊椎出现错位及失却协调时，交感神经可能会受到干扰，终于引致内脏的功能失调与及出现躯体层与脏腑层面的异常反射，影响内脏器官组织的运作。

症状：多为阵发性或持续性的胸部灼痛和刺痛，尤其在转头与翻身时感觉更加明显。感到胸闷，胸部似乎被捆绑而气短，时常叹息。背部也感到灼痛和刺痛，或感到酸痛，尤其在睡后起床时，痛感更为明显，有时还伴有上肢与肋间局部的放射痛、或肩周以及上肢的麻木、酸胀无力。因为坐姿不当，青少年导致他们的脊柱出现病理性的弯曲，孩子驼背、脊柱侧弯，严重的还会双肩不平、高低不一。植物神经系统功能紊乱时出现心烦意乱、心慌、心律失常、头晕失眠等。对轻度胸背部疼痛可以口服镇痛药，对慢性存在、反复发作、急性加重的疼痛患者则应进行局部注射和神经阻滞方法进行治疗，对疼痛严重且伴有胸椎不稳的患者可进行胸椎旁针刀松解或银质针加热松解治疗，对顽固性疼痛可行胸椎旁神经的毁损或射频治疗，经上述治疗绝大部分患者可获得治愈或长时间的疼痛缓解。

当胸背脊椎第二节至第七节出现错位时，常会引起胸痛和背痛，病症征状同心绞痛。征状出现时，患者常误以为是心脏，胸肺或其他内脏的毛病，令患者非常恐惧及担忧。

当第五节至十二节胸背脊椎出现错位时，病人很多时会感觉到上腰痛及腹痛和盆骨痛甚至脚痛。

（六）骨质疏松

超过50-60岁的男人和超过40-50岁的女人都有不同程度的骨质疏松，老年人骨质疏松的病因十分复杂，诸如生殖腺机能减退、运动量减少，钙调节激素的失衡和其它种种危险因素（如维生素D的缺乏等），骨质疏松是造成骨的强度下降，骨折发生率增高的根源。在轻微外伤或持重时即发生胸腰椎压缩性骨折，产生急性、较重的胸腰背痛、脊柱活动障碍，局部压痛。但局部后凸畸形，软组织肿胀或轻或无，可能伴有神经根刺激痛(肋间神经痛或腰腿痛)，无脊髓、马尾神经损伤征。治疗尽早改善症状,缓解病痛,早期合理的运动非常必要。笔者采取综合性治疗方法,即补充钙剂、维生素D，以增加钙的摄入，减少尿钙的排出,转变负钙平衡，使骨钙存量增加,改善骨矿化,增加肌肉力量,改善神经肌肉的协调性与平衡能力;应用密钙息（鲑鱼降钙素），适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收,提高脊椎与髋部骨密度,且具有直接中枢止痛作用；

（七）颈胸综合征

颈胸综合征的确切病因尚不十分清楚，一般认为其发生的原因，是颈椎骨质增生、颈椎错位失稳、颈椎间盘突出等退行性改变所致的无菌性炎症，压迫刺激神经根或交感神经干而引发症状。颈部的交感神经干位于颈椎横突前方，一般有3～4对神经节。颈椎病变使位于横突前方的颈交感神经受到刺激而兴奋，使冠状动脉急剧收缩，导致供血不足，从而出现心前区疼痛、胸闷、心悸、气短、心率失常等类似冠心病的症状，称为颈性冠心病。若中上段颈椎病变，则使颈上、颈中交感神经节受到刺激而兴奋，通过颈上心支和颈中心支，可引起心动过速或心动过缓。如下段颈椎病变，可出现胸闷、心前区痉挛、房颤等类似心绞痛的临床症状，称为颈性心绞痛。如果上部颈椎发生偏移，其横突压迫或牵拉颈上交感神经节，使血管的收缩功能失调，造成脑及心冠状动脉供血不足、缺氧，则可出现心率不齐的临床症状，称为颈性心率不齐。颈性冠心病、颈性心绞痛、颈性心率不齐。

（八）带状疱疹

是春季最易流行的一种病毒感染性皮肤病，由水痘－带状疱疹病毒感染后，潜伏在体内再发，造成沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹。当病毒隐性感染，经血行传播到皮肤感觉神经末梢，经神经通路到脊髓神经后根或三叉神经，然后传播到颅神经感觉神经节的神经元，当机体免疫力下降时（例如：创伤、感冒、癌症、免疫系统疾病等等），潜伏的病毒就会大量繁殖，使神经节发炎、坏死，引起病人疼痛，同时病毒沿神经通路下传，到该神经支配的区域引起节段性疱疹。病毒也会感染运动神经元，引起病人肌无力和运动麻痹，但很少见。发病之初，主要表现为全身疲倦无力，食欲不振，轻度发烧，很快发病部位感觉灼热，跳着疼痛。如果发生在胸部或腰部，常误诊为心脏病或急腹症等。