妊娠合并高血糖的管理
2020年02月09日 8480人阅读 返回文章列表
妊娠高血糖是妊娠过程中最常见的医学并发症之一。据估计孕妇中6%~7%并发糖尿病，且大约90%为妊娠糖尿病。随着肥胖及久坐不动等不良生活方式的增加，育龄妇女中高血糖的发生率也日益增长。妊娠期糖尿病会为孕妇及胎儿带来多种不良影响，应重视妊娠期高血糖的管理。
一、妊娠期高血糖的分类
孕期糖尿病状态分为妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus，GDM）、妊娠期显性糖尿病（OverDiabetesMellitus，OGM）及糖尿病合并妊娠（Pre-GestationalDiabetesMellitus，PGDM）。
GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病水平。孕期任何时间行75gOGTT，5.1mmol/L≤空腹血糖＜7mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。
妊娠期显性糖尿病是指孕期任何时间达到非孕人群糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。
孕前糖尿病是指孕前确诊的1型糖尿病、2型糖尿病或特殊类型糖尿病。
二、妊娠期糖尿病的特点及危害
妊娠糖尿病的发生主要是妊娠带来的抗胰岛素激素分泌增多所致，包括胎盘泌乳素、黄体酮、胎盘胰岛素酶、类固醇激素等，不是以胰岛素缺乏为主。伴随着妊娠周期的延长，脂肪存储将不断增多，体重也逐渐加重，即使不是肥胖孕妇，妊娠后体重也是增加。
妊娠期高血糖可对孕妇及胎儿带来多种不良影响。孕妇可能出现妊娠高血压综合征，感染机会增加，妊娠结束后的糖尿病，难产等。胎儿可能出现巨大儿，出生后低血糖，严重黄疸等。
三、孕期糖尿病筛查
高危人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者。
高危人群在第一次产检即应筛查血糖：如空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L，无三多一少症状者不同日重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。第一次产检血糖正常者，于孕24~28周行75gOGTT。必要时孕晚期再次评价。
对于非高危人群，所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24~28周行75gOGTT评价糖代谢状态。
四、孕期糖尿病的管理
➤所有糖尿病患者应计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）。
➤建议糖尿病患者HbA1c＜6.5%时计划妊娠，减少先天异常的风险（B）。
➤所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75gOGTT筛查（A）。
➤推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）。
➤生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）。
➤怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）。
1.孕前管理
对于计划妊娠的糖尿病患者的孕前管理应做好孕前咨询、孕前药物使用及血糖目标控制。关于孕前药物使用，对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。孕前血糖目标在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c＜6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。
妊娠糖尿病高危人群备孕应注意以下几点：（1）调整饮食习惯；（2）做好孕前状态评估；（3）肥胖妇女，要说服病者最大限度地减肥，否则一旦发生妊娠糖尿病只能用胰岛素，对妊娠糖尿病的治疗是不利的；（4）孕前应常规做糖耐量试验，起码要做餐前、餐后2小时血糖，一旦血糖高要控制血糖达标；（5）孕前应每天摄入叶酸400μg，因糖尿病者，增加胎儿神经管畸形的发生。
2.孕期管理
孕期管理应做好以下六个方面，包括控制目标、饮食和运动指导、体重管理、血糖监测、血压监测及降糖药物使用。
（1）控制目标 所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐后2h血糖＜6.7mmol/L，分娩时血糖4.0~7.0mmol/L。
（2）饮食和运动指导 妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45min。
低体重者热量摄入为35~40kcal/kg；正常体重者热量摄入为35~35kcal/kg；超重者热量摄入为25~30kcal/kg；肥胖者其总热量的摄入较孕前减少30%，但每天不应低于1600~1800kcal。每天运动平均30min；每次餐后快走或者上臂锻炼10min；孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼。
（3）血糖监测 血糖控制稳定或不需要治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2h）血糖。
（4）孕期降糖药物 对于胰岛素，美国糖尿病学会2018年版本糖尿病诊疗指南和《中国2型糖尿病防治指南》强调胰岛素是妊娠孕妇降糖治疗的首选药物。可应用于孕期的胰岛素类型包括所有的人胰岛素，胰岛素类似物由门冬胰岛素和赖脯胰岛素。对于口服降糖药，2017版《中国2型糖尿病防治指南》建议孕期不推荐使用口服降糖药。
（5）血压监测 妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠。当收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，必须降压药物治疗。
（6）体重管理 孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长。根据孕前BMI制定孕期体重增长计划。
3.产后管理
孕期高血糖对母亲和孩子两代人的影响不因妊娠中止而结束；产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3；鼓励母乳喂养；PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访；GDM的随访如下：产后6~12周行75gOGTT评估糖代谢状态，1年再行75gOGTT评估糖代谢状态，无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。
妊娠糖尿病患者的产后管理
一、妊娠期高血糖的分类
孕期糖尿病状态分为妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus，GDM）、妊娠期显性糖尿病（OverDiabetesMellitus，OGM）及糖尿病合并妊娠（Pre-GestationalDiabetesMellitus，PGDM）。
GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病水平。孕期任何时间行75gOGTT，5.1mmol/L≤空腹血糖＜7mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。
妊娠期显性糖尿病是指孕期任何时间达到非孕人群糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。
孕前糖尿病是指孕前确诊的1型糖尿病、2型糖尿病或特殊类型糖尿病。
二、妊娠期糖尿病的特点及危害
妊娠糖尿病的发生主要是妊娠带来的抗胰岛素激素分泌增多所致，包括胎盘泌乳素、黄体酮、胎盘胰岛素酶、类固醇激素等，不是以胰岛素缺乏为主。伴随着妊娠周期的延长，脂肪存储将不断增多，体重也逐渐加重，即使不是肥胖孕妇，妊娠后体重也是增加。
妊娠期高血糖可对孕妇及胎儿带来多种不良影响。孕妇可能出现妊娠高血压综合征，感染机会增加，妊娠结束后的糖尿病，难产等。胎儿可能出现巨大儿，出生后低血糖，严重黄疸等。
三、孕期糖尿病筛查
高危人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者。
高危人群在第一次产检即应筛查血糖：如空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L，无三多一少症状者不同日重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。第一次产检血糖正常者，于孕24~28周行75gOGTT。必要时孕晚期再次评价。
对于非高危人群，所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24~28周行75gOGTT评价糖代谢状态。
四、孕期糖尿病的管理
➤所有糖尿病患者应计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）。
➤建议糖尿病患者HbA1c＜6.5%时计划妊娠，减少先天异常的风险（B）。
➤所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75gOGTT筛查（A）。
➤推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）。
➤生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）。
➤怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）。
1.孕前管理
对于计划妊娠的糖尿病患者的孕前管理应做好孕前咨询、孕前药物使用及血糖目标控制。关于孕前药物使用，对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。孕前血糖目标在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c＜6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。
妊娠糖尿病高危人群备孕应注意以下几点：（1）调整饮食习惯；（2）做好孕前状态评估；（3）肥胖妇女，要说服病者最大限度地减肥，否则一旦发生妊娠糖尿病只能用胰岛素，对妊娠糖尿病的治疗是不利的；（4）孕前应常规做糖耐量试验，起码要做餐前、餐后2小时血糖，一旦血糖高要控制血糖达标；（5）孕前应每天摄入叶酸400μg，因糖尿病者，增加胎儿神经管畸形的发生。
2.孕期管理
孕期管理应做好以下六个方面，包括控制目标、饮食和运动指导、体重管理、血糖监测、血压监测及降糖药物使用。
（1）控制目标 所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐后2h血糖＜6.7mmol/L，分娩时血糖4.0~7.0mmol/L。
（2）饮食和运动指导 妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45min。
低体重者热量摄入为35~40kcal/kg；正常体重者热量摄入为35~35kcal/kg；超重者热量摄入为25~30kcal/kg；肥胖者其总热量的摄入较孕前减少30%，但每天不应低于1600~1800kcal。每天运动平均30min；每次餐后快走或者上臂锻炼10min；孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼。
（3）血糖监测 血糖控制稳定或不需要治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2h）血糖。
（4）孕期降糖药物 对于胰岛素，美国糖尿病学会2018年版本糖尿病诊疗指南和《中国2型糖尿病防治指南》强调胰岛素是妊娠孕妇降糖治疗的首选药物。可应用于孕期的胰岛素类型包括所有的人胰岛素，胰岛素类似物由门冬胰岛素和赖脯胰岛素。对于口服降糖药，2017版《中国2型糖尿病防治指南》建议孕期不推荐使用口服降糖药。
（5）血压监测 妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠。当收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，必须降压药物治疗。
（6）体重管理 孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长。根据孕前BMI制定孕期体重增长计划。
3.产后管理
孕期高血糖对母亲和孩子两代人的影响不因妊娠中止而结束；产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3；鼓励母乳喂养；PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访；GDM的随访如下：产后6~12周行75gOGTT评估糖代谢状态，1年再行75gOGTT评估糖代谢状态，无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。
妊娠糖尿病患者的产后管理
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