写给外科和麻醉科兄弟们的公开信：非心脏手术围术期心脏评估

近期，医院热热闹闹推进MDT工作。心内科受邀参加外科术前的MDT，其中最主要的一个任务就是对于“非心脏手术患者评估围术期心脏的安全性”，毕竟围术期心脏意外谁也不想碰到。

我仔细查阅了文献，这事国内没有专门的指南或专家共识。美国和欧洲在2014年分别出了一个指南，2017年加拿大出了一个指南。美国也有更早版本的指南。

1.2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation andManagement of
Patients Undergoing Noncardiac Surgery.

2.2014ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and managementESCClinical Practice Guidelines.

3.2017CanadianCardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment andManagement for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery.

内容都比较多，讨论了几乎所有可想到的细节，有兴趣的兄弟自己下载原文，慢慢研读。

今天我们基于这3个文献，结合自己的体会，讨论主要观点，部分仅代表个人意见。  

一、问题的严重性
2016年报告，每年全球非心脏手术患者中约460万(4.6%)患者存在心肌损伤，约220万(2.2%)患者继发无症状性心梗，约110万(占总非心脏外科的1.1%)患者继发围术期心梗相关临床表现，每年约有75万例非心脏手术患者因心肌缺血发生术后30天内死亡事件。但临床医生对非心脏手术相关心肌损伤致术后30天内死亡的认识不足。这个问题所致死亡人数约相当于围术期出血，高于围术期感染。

 为什么认识不足：（1）麻醉、术后镇痛及术后本身的不适掩盖心脏缺血症状；（2）临床评价指标和实验室指标运用不充分；（3）外科医生重视不足。 随着人口老龄化、人们对健康的需求越来越高、以及外科医生们越来越勇于挑战高危、高难度手术，围术期心脏意外将会越来越突出。 

二、为什么围术期心脏风险如此之高？
主要危险因素：

（1）患者基础状态特征：高龄、男性、肥胖或消瘦、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病、心力衰竭、心律失常常见如房颤、慢性肾脏病、抗血小板药抗凝药应用等。越近期心脑血管事件、疾病程度越严重围术期风险越大。

（2）外科手术所致：疼痛、出血、高凝、炎症反应、紧张恐惧、交感神经兴奋。

（3）麻醉所致：交感神经兴奋、低血压、低体温、心动过速。（4）术后状态所致：低血压、低体温、疼痛、心动过速、出血。综合以上，可致心脏负荷加大、缺血加重、心律失常更易发生、血压波动、高凝易继发血栓事件，从而心绞痛、心梗、心衰、心律失常和血压波动。

三、主要心脏风险来源于心内科几大病种：冠心病（导致心梗）、心力衰竭（导致心衰加重）、心律失常（导致猝死）、高血压（导致脑梗塞、脑出血）、肺高压。

（一）冠心病

1.病史：是否有明确冠脉支架史、搭桥史、心梗史；是否有明确冠脉CT或冠脉造影史；是否有明确的活动相关的胸痛，每次持续数分钟，经休息可快速缓解（典型冠心病性胸痛）；是否有冠心病家族史、自己是否有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等。

2.评价冠心病风险主要是要了解冠脉狭窄的严重程度和不稳定程度。冠脉CT或冠脉造影是最直接干脆评价冠脉状态的方法，但并不是所有外科手术术前需要常规去评价心脏冠脉状态。典型胸痛症状是评价不稳定程度的关键。

（二）心力衰竭

外科手术对心脏就是负荷打击，因此外科手术完全有可能诱发或加重心力衰竭。而心肌缺血又可能是心力衰竭的病因。

心力衰竭的病因：冠心病性最危险，完全可能导致缺血心梗和心衰并发。瓣膜性心脏病（指瓣膜狭窄或反流至少中度以上）和先心病因为阻碍血流动力学，要注意对血压变化和容量变化更敏感，重度的瓣膜狭窄手术要慎之又慎，一麻醉可能就没血压了。其它原因性的心衰，多数只需考虑手术的打击度大小。
心功能的评价最基本的办法是NYHA心功能分级，或能完成的MET当量能力。视手术打击大小，要求的心功能负荷越高。如果术前就心衰没有纠正，可想术后当然会加重心衰。基本要求是至少NYHA心功能2级，也就是日常活动仅轻度受限，可步行2个路口或可上楼2层以上。如果明显强于这个水平，如能上多层楼、能进行中度体育锻炼那更是完全没有问题了。
如果明显小于这个运动能力，如步行一个路口或上一层楼较为吃力，心功能为NYHA 3级，那被心内科医师视为不稳定的状态。

（三）心律失常

心律失常很常见，如房早、室早、右束支传导阻滞等，多数没有意义。心律失常的风险在于评估是否会转换为可危及生命的快速性或缓慢性心律失常。有没有长停搏（大于2-3秒）、有没有II度以上房室传导阻滞，这些在麻醉状态下更会加重。有没有在器质性心脏病基础上频发室早或短阵室速，这样的患者很容易在缺血和电解质酸碱紊乱下转化为室速室颤，最吓人的事就发生了。有没有未受控制的快速性房颤，如心室率>100次/分。

（四）高血压血压评价相对简单，尽可能多的获得血压数据。高血压在围术期要注意因疼痛、失眠、恐惧而致的血压紊乱，并积极干预。

（五）肺高压肺高压不是类同于高血压，而是类同于心力衰竭，甚至风险高于心力衰竭。运动耐力评价很重要。

 四、如何评价心脏
1.心电图，心律失常者需要holter。如有胸痛或心悸，一定要及时记录现场心电图。

2.超声心动图：心脏最基本的结构和功能评价。

3.动态血压监测，评价血压最准确的方法。

4.必要时冠脉CT或冠脉造影，尤其是冠脉造影（因老年人常有冠脉钙化易高估病变），可给出冠心病的终极答案。

5.必要负荷心电图或心肺功能评价，可测试心脏耐受手术负荷的能力。

6.NT-proBNP/BNP：高度敏感和特异的心衰指标。

7.hsTNT、CKMB:高度敏感和特异的心肌损伤坏死指标。

8.出入量和水肿情况监测，术前和术后都需要关注。部分尿量少并不是心衰，而是容量不足。

9.对于危重病例监测电解质和酸碱平衡也很重要。尤其是低钾血症。 

五、如何决策手术与否？
基本原则：外科手术的对血流动力学影响的大小、紧急程度 VS 心脏病情的危重程度。这个原则专业医生都懂。下表是欧洲ESC简单区分的不同类型外科手术的心脏风险。主要在于对血流动力学影响大小，是否进胸腔、腹腔，手术时间，手术出血程度，麻醉方式等。

下列情况是绝对

危重的心血管情况，如非急症外科手术均建议延期： 
1.急性心梗近期：越近越危险，相对安全得至少2个月。

2.低运动量就出现心绞痛，甚至静息心绞痛。

3.近期支架介入后：这种状态与缺血和心功能无关，但不建议早期停用抗血小板，否则可能导致支架相关血栓形成，而致心梗。裸支架至少1个月；药物支架1年，至少半年。

4.不稳定的心衰，运动量明显受限，仍有水肿，仍在应用静脉利尿剂。

5.心律失常：holter平均心率不到50次/分，长间歇、II度以上房室传导阻滞，至少需要临时起搏保护。未受控制的快速性心律失常，尤其室速、频发室早、房颤等。

6.未控制的高血压，高于180/110mmHg以上。

7.肺高压已致不稳定的右心衰。 

下列情况建议高度警惕：

8.虽无症状，或症状轻微可控，但（1）超声心动图提示心脏明显增大、射血分数低于30%；中重度的瓣膜性心脏病，尤其是瓣膜狭窄；肥厚梗阻性心肌病；严重先天性心脏病等；（2）肺动脉高压收缩压在50mmHg以上；（3）基线NT-proBNP/BNP明显升高，高于上限数倍；（4）基线hsTNT升高，即使轻度升高也要请心内科认真评价。 

六、如何治疗纠正风险
过于专业，只能请你最熟的心内科兄弟来帮忙了。

 七、小结
1.高度重视非心脏手术围术期心脏风险，常见且高危。

2.熟悉常见心血管风险的评价方法：病史、体检、辅助检查，均很重要。尤其是心电图、超声心动图、NT-proBNP、hsTNT这些基本项，在高危外科手术前要评价。甚至术前术后对照评价。

3.手术与否决策：外科手术的对血流动力学影响的大小、紧急程度 VS 心脏病情的危重程度。

4.你需要靠谱的心内科兄弟，关键时刻来救场。 

边波

天津医科大学总医院心内科高血压中心副主任，医学博士，天津市医师协会高血压专业委员会总干事，海峡会高血压专委委员会。
主要擅长高血压、心力衰竭、心身疾病和重症心脏病学等心血管内科工作，共发表高内外学术论文20余篇。