用好“骨头针”有秘籍

肿瘤患者在一起交流时，常常会提到一种治疗骨转移瘤的“骨头针”，也就是临床上广泛使用的双膦酸盐，但如何规范地使用、用多久、有什么副反应？就此，我们（微信号：zhoujun_boshi）来说说这个双膦酸盐。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

唑来膦酸是最具代表性的第3代双膦酸盐复合物，注射剂，每支4 mg。其药理作用机制主要是通过抑制破骨细胞的活化和抑制未成熟破骨细胞的增生来抑制骨再吸收，减少骨基质生长因子的释放及抑制肿瘤细胞粘附于骨基质。因此，唑来膦酸在抑制骨破坏的同时，可以使骨代谢物浓度恢复，并减少疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件的发生。

哪些人需要用

对于预期生存期≥3个月、肌酐＜3.0mg/dl的骨转移瘤、多发性骨髓瘤患者，特别是溶骨性转移或/和承重骨转移的患者，应该使用。

没有骨转移影像学证据的肿瘤患者，无论有无内脏转移，不推荐双膦酸盐预防骨转移。

骨质疏松患者需要使用。

乳腺癌骨转移 CT

怎样使用

骨转移瘤或多发性骨髓瘤

唑来膦酸4mg，加入0.9%生理盐水100ml，静脉滴注15分钟～30分钟，每4周（也就是一个月）一次，连续半年，最长不要超过一年。以后每12周（三个月）一次。2年后，每半年一次。

研究表明，既往接受过一年或以上双膦酸盐治疗的患者，以后每12周一次继续使用双膦酸盐治疗一年，疗效不劣于每4周使用一次，但肾功能异常和下颌骨坏死的发生率明显减低。

骨质疏松

老年人、化疗、内分泌治疗的乳腺癌、前列腺癌等，应该根据患者骨密度来评估是否使用双膦酸盐。年龄＞65岁、60～64岁但具有任何一项危险因素（骨质疏松家族史、体重＜70kg、曾发生过非创伤性骨折或其他危险因素）的患者应常规检查骨密度。如正在接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌，或者正在接受可能导致早期绝经的治疗（化疗、去势治疗）的绝经前患者都要常规检查骨密度。骨密度评分＜-2.5时开始使用双膦酸盐治疗，-2.5～-1.0时考虑使用双膦酸盐，＞-1.0时不建议使用双膦酸盐。

需要注意的是，双膦酸盐治疗骨质疏松与治疗骨转移的用法不同，每3～6个月使用一次，并根据治疗后骨密度评分的变化情况来调整用药。

其他的双磷酸盐可否选择

据报道，唑来膦酸（4mg，每月一次，静滴，半年后每三个月一次，共2.5年）、氯膦酸盐（1600mg，每天一次，口服）、伊班膦酸盐（50mg，每天一次，口服）等不同类型双膦酸盐辅助治疗乳腺癌，患者生存时间和无疾病进展时间三者之间无统计学差异，尽管毒副反应不同，但各组间差异较小，因此，可以根据患者的偏爱选用药物治疗。

使用双膦酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素D，每日剂量为：钙1200-1500mg，维生素D3 400-800IU。

乳腺癌多发骨转移 MRI

药物的副作用

常见的有急性发热、肌肉酸痛、流感样症状、关节痛、头痛、手足麻木等，多为轻中度，能自行缓解。

唑来膦酸抑制甲醛戊酸途径，从而释放干扰素、肿瘤坏死因子、白介素等，从而导致患者出现发热、肌肉酸痛、骨痛等上述症状。这些症状往往发生在用药后1-3天。有意思的是，骨密度低的患者更容易出现发热，但治疗后，患者的骨密度提高也明显，治疗后骨痛缓解也较快。如果患者出现发热、骨痛等，采用非甾体类解热镇痛药对症治疗就可以。

肾功能损伤

唑来膦酸可引起急性肾小管坏死，多数血清肌酐的升高是轻中度和短暂的，停药后可以恢复至正常。但是，少数患者可以发展为急性或慢性肾功能衰竭。因此，对于既往有肾功能损害的、化疗期间、同时使用肾毒性药物的患者，以及老年人，使用唑来膦酸都要监测血肌酐，严格把握药物剂量、输注时间和用药疗程。

颌骨坏死

多出现在下颌骨，发生率约5.48%，是不可逆的毒副反应，需要高度重视。发生机制可能与唑来膦酸影响了股血管生成和抑制破骨细胞活性有关。较差的口腔基础健康状况，如龋齿、牙周炎等，或服药期间拔牙、口腔或牙科手术等明显增加风险。因此，建议患者在接受上述药物静脉给药前，进行牙科检查与预防性处理，并在治疗期间尽可能避免牙科操作。

电解质紊乱

最常见的是低钙血症，尤其是高钙血症的患者中更容易发生，可伴有低磷、高镁血症，故在使用唑来膦酸期间，需要补充钙剂和维生素D。