胡佳：对于累及升主动脉和主动脉弓部近端的病变，杂交技术是否优于传统开放手术？

      当前对于主动脉弓部瘤/夹层的治疗方式有腔内修复技术、传统开放手术。跟传统开放手术相比，腔内技术虽然具有创少小、恢复快等优势，但解决内漏、支架脱落等并发症也是一大难题。杂交技术是传统开放手术和腔内技术的结合，是否能给主动脉弓部疾病患者带来新的治疗选择？在香港举办的莱比锡血管介入治疗大会亚太分会（LINC-AP2019）上，来自四川大学华西医院心脏大血管外科的胡佳副教授就对于累及升主动脉和主动脉弓部近段病变的临床治疗策略作了精彩的分享。

主动脉分区及治疗技术
Z1为弓部近端，Z0C为升主动脉远端，Z0A、Z0B为升主动脉近、中端（Figure 1）。
Figure 1
主动脉弓部分区

对于主动脉弓部疾病的治疗（主要包括Z0和Z1区），传统开放全弓置换术操作时间长、风险大，部分患者无法耐受；腔内技术虽然围手术期风险较小，但是需面临术后一系列并发症问题。杂交技术集合了开放手术和腔内技术的优点。
杂交技术要点
杂交技术种类较多，为了获得较好的远期预后，在术前血管外科医师应仔细评估患者的具体情况。
近端锚定区应位于正常主动脉壁的位置，支架近端，尤其是小弯侧，应与升主动脉壁有良好的贴附避免鸟嘴形成，以防止远期产生支架的移位、内漏等情况（Figure 2）。
Figure  2
近端锚定位置
 
支架远端最好位于主动脉壁质量良好处，避免放在有假腔包裹真腔的位置，以避免出现远期支架远端相关并发症（Figure 3）。
Figure  3
远端锚定位置

HAR和ToAR的比较研究
为了比较开放手术和杂交技术对于累及Z0和Z1区主动脉病变治疗的短期和中期疗效，我中心纳入了198名主动脉瘤/夹层患者分别行杂交手术（HAR，n=66）和开放手术（ToAR，n=132）进行比较分析。
HAR组患者的年龄为58.5±7.3岁，从发病至手术的时间间隔为10.7±4.2天，高血压的比例为87.9%、慢性阻塞性肺疾病的比例为10.6%、冠状动脉疾病的比例为16.7%、肾功能不全的比例为7.6%；
ToAR组患者的年龄为55.4±6.1岁，从发病至手术的时间间隔为6.8±3.2天，高血压的比例为86.4%、慢性阻塞性肺疾病的比例为11.4%、冠状动脉疾病的比例为17.4%、肾功能不全的比例为9.1%，两组患者的基线数据无明显统计学差异。
手术过程中，HAR组有27名患者没有行心肺转流术，其余行心肺转流术的平均时间为119.7±21.1 min，所有患者待在ICU的时间为2.3±1.8天，住院时间为7.5±2.1天，神经功能受损的比例为7.8%、急性肾损伤的比例为6.25%、急性肝中毒的比例为1.6%、肺部并发症的发生率为6.25%，围手术期死亡率为3.0%；
ToAR组行心肺转流术的时间为205.1±48.8 min，所有患者待在ICU的时间为7.8±2.1天，住院时间为14.9±4.4天，神经功能受损的比例为20.5%、急性肾损伤的比例为15.9%、急性肝中毒的比例为12.1%、肺部并发症的发生率为26.5%，围手术期死亡率为13.6%；
从这两组数据上看，围手术期HAR的治疗效果优于ToAR。
HAR组随访时间为21.2±3.4个月，主动脉相关的死亡率为1.6%、全因死亡率为1.6%、主要不良事件发生率为4.7%；
ToAR组随访时间为21.1±3.0个月，主动脉相关的死亡率为6.1%、全因死亡率为7%、主要不良事件发生率为9.6%。

病例分析
病例1 （男性，63岁）
主诉：因车祸入院，检查发现头部、面部和胸部创伤，事故后18 h入院，12 h内，出现左下肢缺血性症状并无尿。
CTA：颅骨和鼻骨骨折、左侧多发肋骨骨折、上纵隔血肿、双侧血气胸、双侧肺挫伤、近端主动脉弓近端及降主动脉钝性损伤（-级）、肾脏裂伤伴肾周血肿；进一步CTA扫描发现Z0C区为穿透性溃疡，Z2和Z3区为假性动脉瘤，此外降主动脉夹层一直延伸至双侧髂动脉；右肾动脉开口处真腔被严重压缩，左肾动脉严重闭塞，通过假腔供血。

手术过程：入院后2小时行紧急TEVAR。在近端降主动脉至远端腹腔干上方2 cm处植入支架（30mm×20 mm），术后造影显示远端TL重新开放，双侧肾动脉及左髂总动脉血流良好，无脊髓缺血发生；术后3小时尿量100 ml/h，后12h为1100ml。
术后24小时，完成型杂交修复手术，用双分支人工血管以端对端方式行升主动脉与无名动脉及左颈总动脉搭桥术，后使用覆膜支架（36 mm×20 cm）覆盖主动脉弓部近端病变。

术后出现肺部感染及上消化道出血，经治疗后16天拔管。
术后23天造影显示主动脉弓部近端病变封闭良好，主动脉远端血管形态良好。
术后6个月患者情况逐渐好转，并开始恢复活动。

病例2 （男性，69岁）
主诉：胸背部疼痛1周，加重2天。
既往病史：高血压、左颈内动脉瘤、左甲状腺结节。
心脏彩超：主动脉瓣轻度反流（AR）。
CTA：主动脉弓部夹层。

手术策略：升主动脉-无名动脉搭桥术/升主动脉+左颈总动脉搭桥术/升主动脉-左腋动脉搭桥术/覆膜支架植入术。
术后造影：血管形态良好，夹层消失。

病例3 （男性，67岁）
主诉：右侧肢体活动受限1月余、AR（重度）。
既往病史：脑梗塞1月余。
查体：右侧上、下肢肌力2级。
实验室检查：肌酐255 umol/L。
CTA：升主动脉瘤样扩张。

手术策略：改良Carbrol术/升主动脉-无名动脉-左颈总动脉搭桥术/覆膜支架植入术/潜望镜支架植入术。
术后造影：瘤体消失，潜望镜支架内血流通畅。


总结
对于微创技术修复近端主动脉病变，杂交技术能获得较好的短期和中期结果，但其远期结果需严密监控。更适合升主动脉近端和远端锚定区的腔内技术和器械的改良和创新有助于提高杂交技术治疗的患者远期获益。