头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及创面修复与重建的方法探讨

 王常印，崔正军，Seung-Kyu Han，肖京

(郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 中国河南郑州 450052)

【摘要】 目的 ：探讨头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及创面修复和重建的临床经验。方法 ：对2006年9月～2011年3月共收治的38例头面部皮肤恶性肿瘤患者进行回顾性分析，术后创面根据患者情况分别采用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植10例、原位缝合8例、皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植4例，皮片移植2例、局部皮瓣6例、邻位皮瓣5例进行修复和重建。结果 本组38例， 除一例人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植创面边缘感染经换药治疗伤口II期愈合外，其余皮瓣和值皮均成活，供区和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植创面均I期愈合。32例患者获随访1～3年，1例复发，复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后2年复发，经再次手术扩大切除后采用皮瓣移位修复，随访1年未再复发；随访患者均存活良好，外形及功能满意。结论 头面部皮肤恶性肿瘤早期诊断、彻底切除、及时修复，杜绝复发及取得良好的外观和功能效果是治疗的关键所在，修复方法根据患者具体情况和头面部美学单位或亚单位原理遵循由简至繁的原则，尽可能兼顾缺损区域外形和功能的修复和重建。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军

【关键词】；头面部；皮肤恶性肿瘤；修复与重建；人工脱细胞异体真皮；皮瓣；植皮。
Reconstruction of the wound after excision of skin malignancies in the head and face region

    Changyin Wang, Zheng-jun Cui，Seung-Kyu Han，Xiaojing

(Department of burn and repair reconstruction surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China)

Abstract: 0bjective：To investigate the clinical experiences of reconstruction of the wound after resection of skin cancers in the head

and face region. Methods: From September 2006 to March 2011, 38 cases of skin cancers in the head and face which were treated with different surgical techniques and retrospectively analyzed. According to the characteristics of the patients,  Matriderm grafting in 10 cases, primary closure in 8 cases,free skin and matriderm grafting in 4 cases, free skin grafting in 2 cases,local skin flap in 6 cases,ortho-position skin flap in 5 cases.Results： Among 38 cases, 28 skin flaps and skin graftings survived.10 Matriderm  graftings and incision healed by first intention; 1 wound which was repaired with matriderm infected at the edge and healed by secondary intention after dressing changes. 32 patients were followed up for 1 to 3 years．Among these cases with foIlow up，1 case of squamous cell carcinoma with skin grafting occurred recurrence after 2 years respectively and was given radical resection and was reconstructed with skin flap again,the other cases occurred no recurrence．Allof patients with foIlow up survived well．The functional and aesthetic results are satisfactory．Conclusion: The skin malignancies in the head and face region should be diagnosised and treated as early as possible．Radical resection,resistance recurrence and simultaneous reconstruction with the satisfactory functional and aesthetic results are crucial for the reconstructive surgeon and are key points of surgical treatments．Based on the aesthetic unit or subunit Principles in the head and face region and according to the characteristics of the patients，selection of the reconstructive method must comply with the algorithm from simple to complex．Achievement of the functional and aesthetic outcome should be considered,if possible．

Key words: head and face region；skin malignancies; reconstruction; matriderm ; flap, skin grafting.

头面部皮肤恶性肿瘤以基地细胞癌和鳞状细胞癌较为常见，肿瘤不但影响美观，而且危害人的生命健康。头面部皮肤恶性肿瘤一般好发于中老年人群，手术治疗是最为有效的办法，头面部是人体唯一常年暴露在外的部位，又是五官集中所在的区域，人的喜怒哀乐是通过面部表情的变化而流漏出来的。因此在手术治疗时，不但要考虑到手术切除的彻底性以减少复发，而且又要考虑到切除后创面修复问题，以便最大限度的保留或恢复头面部外观和功能。2006年9月至2011年3月，我们共收治38例头面部皮肤恶性肿瘤患者，根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位以及恶性肿瘤治疗原则，采用不同的手术和修复方法，获得了比较满意的治疗效果，现报道如下。
1 材料与方法

1.1临床资料： 本研究从2006年9月至2011年3月共收治38例头面部皮肤恶性肿瘤患者，男性21例，女性17例，年龄43岁～81岁，病程2月～2年。临床表现:头面部肿物，有些伴破溃、触痛及接触性出血。病变部位：头皮11例，额部5例，眉部3例，颞部7例，颧部3例，峡部5例，鼻唇沟1例，鼻部3例。修复缺损范围：2.5mm×6.5mm～70mm×155mm.病变均无远处扩散。

1.2 切除范围

1.2.1切除广度：术前根据肿瘤类型、分化程度及有无复发等因素确定切除广度：①一般情况下，切口距肿瘤边缘，基底细胞癌为5.0mm～10mm，鳞状细胞癌为15mm～25mm，黑色素瘤为15mm～25mm,肉瘤为35mm.②复发性肿瘤，切口距肿瘤边缘35mm以外酌情扩大切除。

1.2.2 切除深度：根据肿瘤侵润层次确定切除深度：①位于面部浅表局限的肿瘤一般切至浅筋膜层。②位于头皮浅表局限的肿瘤，一般切至帽状腱膜层。

1.3 修复方法：肿瘤切除后根据组织缺损大小、形状、部位、深度及周围皮肤情况和头面部美学单位或亚单位原则分别采用不同的方法修复：①人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)修复10例；②原位缝合8例；③游离植皮6例④局部皮瓣6例包括旋转皮瓣2例、推进皮瓣2例、交错皮瓣2例；⑤邻位皮瓣5例包括皮下蒂延伸皮瓣切取耳软骨3例，双叶皮瓣2例。设计皮瓣修复创面时，皮瓣面积应略大于组织缺损创面，供区创面直接拉拢缝合或游离植皮。

1.4 病理检查：术前病理活检诊断为恶性肿瘤的患者，术中行快速冰冻切片进行病理检查，以判断切除的彻底性；术后切除标本常规送病理检查，以明确肿瘤类型、分化程度及切缘是否残留病变组织。

2、结果

2.1 病理检查结果：术后病例报告：基底细胞癌18例，鳞状细胞癌15例，黑色素瘤3例，皮肤纤维肉瘤2例。切缘干净，均未见恶性肿瘤细胞。

2.2 复发情况：本组38例中获得随访32例，1例复发，其余均无复发。复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后2年复发，经再次手术扩大切除皮瓣移位治疗后，随访1年无复发。

2.3 修复效果：本组38例，除一例异种脱细胞人工真皮移植创面边缘感染经换药治疗伤口II期愈合外，其余皮瓣和值皮均成活，供区和异种脱细胞人工真皮移植创面均I期愈合。随访患者均存活良好，外形及功能满意。

3、典型病例

①某女，80岁，因发现左侧鼻根部一黑色肿物2月余，为主诉入院，2月前患者发现其左侧鼻根部有一大米粒大小的黑色肿物，质硬，无压痛和破溃，随来我院就诊，门诊以左侧鼻根部黑色素痣收入院，术前检查结果正常，随行手术治疗，彻底切除病灶，切除范围直径约8mm，深约3mm,术中送病理化验示:基底细胞癌。周边及基底无肿瘤累及，由于创面面积和深度都较小，适合应用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复治疗，遂给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，外用干纱布包扎，隔天换药，只更换外层敷料，两周后伤口愈合，有轻度瘢痕，一月后伤口长平，瘢痕不明显，至今随访观察患者3年未见肿瘤复发，效果满意（图片l～8)。

② 某男，57岁，因右侧面峡部鳞状细胞癌1年入院，1年前患者右侧面峡部始发肿物且逐渐增大至直径为2.0cm左右并有破溃，触痛及接触性出血，在当地医院行活组织检查经病理诊断为鳞状细胞癌。经术前检查，无淋巴结转移，随行手术治疗，术中行彻底扩大切除病灶及不稳定性溃疡，术中快速冰冻切片病理报告显示为鳞状细胞癌，周边及基底无肿瘤累及，由于切除深度和面积较大，致使右侧鼻翼根部部分缺损，充分游离创面周围组织，设计推进皮瓣，拉拢缩小创面面积。在鼻翼左侧根部切取右侧缺损同等面积大小的鼻翼根部组织填充于右侧鼻翼缺损处，缝合固定，由于创面较深遂给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植，术后皮瓣和移植皮片完全成活，至今随访患者2年，效果满意（图片9～12)。

典型病例①图片（l～8)

    图1左侧鼻根部基底细胞癌  图2左侧鼻根部病变切除  图3人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)   图4人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)      

     图5人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)       图6 术后2月                图7 术后3月             图8 术后1年

   典型病例②图片（9～12)

     图9右侧面峡部鳞状细胞癌   图10 右侧面峡部病变切除  图11 术后7周，皮瓣皮片成活良好    图12 术后9周，外形和功能满意

4 讨论

4.1 皮肤恶性肿瘤是头面部较为常见的肿瘤，本组病例中基底细胞癌18例，占47%，鳞状细胞癌15例，占39%，其它类型为14%。皮肤黑色素瘤在白色人种中的发病率和病死率逐年增高，在我国的发病率不高，但由于对其严重性认识不足，一般在就诊时往往为时已晚。皮肤黑色素瘤恶性程度高，晚期恶性黑色素瘤预后差。因此早期诊断、彻底切除是关键。基底细胞癌恶性程度较低，生长缓慢，侵润范围较小，区域性淋巴结和血行转移较少发生，但对人体的危害不容忽视，肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭，造成毁损并危及生命。鳞状细胞癌生长较快，多数呈外生性生长，侵润范围较大常向深层及临近组织侵润，可有区域性淋巴结转移，但转移发生较晚，手术切除效果较好，有文献报道鳞状细胞癌首次切除后其复发率为5％～6％，复发与肿瘤直径大于lcm、细胞低分化以及肿瘤侵犯到深部真皮、脂肪组织有关。本组病例鳞状细胞癌复发率为7％(1／15)与上述文献报道相近。本组随访病例中有一例为鳞状细胞癌首次手术切除术后复发的患者，回顾手术治疗过程，由于对切除范围过大造成难以修复创面的顾忌，手术切除范围较局限，因而导致肿瘤复发。第二次手术进行广泛彻底切除，随访观察患者1年未见肿瘤复发，说明鳞状细胞癌即使反复多次复发，只要无转移发生，手术切除效果仍然较好。对于第二次或多次治疗的病例，绝不能认为只是姑息性治疗。皮肤纤维肉瘤恶性程度较低，生长慢，转移少，但呈浸润件生长，具有高度复发性。本组2例皮肤纤维肉瘤为扩大切除植皮治疗患者，获得随访3年未复发，并不代表该类肿瘤无复发，而是病例较少之故。

4.2 手术切除是治疗头面部皮肤恶性肿瘤的金标准。但由于肿瘤位于头面部，治疗中不仅要彻底切除肿瘤，还要兼顾术后外形和功能。有文献报道，单纯扩大手术切除范围，并不能提高治愈率，而早期发现，及时治疗，并在合理运用手术治疗的基础上，开展与放疗等结合的综合治疗较为可取。头面部皮肤恶性肿瘤的生物学行为各不相同，手术过程中应根据肿瘤的性质大小和深部侵润程度确定切除范围并强调局部切除的彻底性。但彻底切除的标准又因不同的肿瘤类型和相同的肿瘤、不同的分型而异。在判断肿块的性质时，除了根据肿块的临床表现及切取活检来推断肿瘤的组织学类型外，术中冰冻切片不仅可了解肿块性质，而且还可以保证一定的安全切缘，达到最佳治愈率和生存率。本组做快速冰冻切片检查的病例，如发现切缘阳性，再次切除手术创缘皮肤0.5cm宽度一周，用丝线标出上下左右及底部送常规病理检查，记为第二次切缘。是否做淋巴结清扫根据具体情况而定。如无淋巴结肿大，则不主张做预防性淋巴结清扫，如局部淋巴结肿大，经病理确诊为肿瘤转移，应作淋巴结清扫。通过总结、和分析本组病例，基于我们自己的临床经验和参考相关文献的观点，提出肿瘤切除边缘外的距离：①一般情况下，切口距肿瘤边缘，基底细胞癌为5.0mm～10mm，鳞状细胞癌为15mm～25mm，黑色素瘤为15mm～25mm,肉瘤为35mm.②复发性肿瘤，切口距肿瘤边缘35mm以外酌情扩大切除。目前，头面部皮肤恶性肿瘤最理想的手术切缘仍无统一标准，有待深入探讨。

4.3 头面部是有不同形状和质地的器官组合在一起，形成具有特殊形状的面部轮廓，下列因素影响头面部修复后的美学和功能效果：①头面部器管两侧的对称性和协调性；②修复创面组织的颜色、质地及轮廓等与周围皮肤的匹配性；③视觉印象下瘢痕的明显程度。基于上述因素，计划满意理想的修复方案，不仅需要对皮瓣知识和头面部美学单位或亚单位有所了解和掌握，还需要具有头面部三维空间的想象和思维能力。我们所总结的临床经验是：①术前对患者全身情况进行评估，对肿瘤切除做仔细估量，认真考虑，设计好对损伤创面的修复和重建计划；②切取头面部局部皮瓣时，尽可能将切口缝线放在沿自然轮廓线或皱折线或较隐蔽处（鼻唇沟、八字纹、眉间皱纹、颌下、耳前、发迹等），最大程度隐蔽切口线，本组病例我们尽可能遵循头面部美学单位或亚单位原理进行修复和重建，获得了比较满意的治疗效果。

4.4 肿瘤切除后，组织缺损修复和重建方法的选择应遵循由简至繁的原则，根据患者全身及缺损局部情况，灵活选用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复、原位缝合、、人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植、局部皮瓣、邻位皮瓣、原位皮瓣、游离皮瓣等方法进行修复和重建。对于组织缺损不大(直径小于20mm，深度小于10mm）,恶性程度不高，不易转移的早期头面部恶性肿瘤患者，可用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，本组病例中有10例患者给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，随访8例，均获得满意的治疗效果，如典型病例一。创面局部无张力，可做原位缝合。缺损较大，基底无肌肉、骨膜等组织，可进行游离皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植修复。缺损面积不大，基底有重要神经、血管、骨等暴露，选用局部皮瓣转移修复；局部皮瓣的长宽度可就近选择邻位皮瓣如颞浅动脉顶支为蒂的颞部皮瓣及额支为蒂的额布皮瓣或颞浅筋膜瓣加植皮法修复和重建。缺损面积过大、伴有深部重要组织、器官外漏，局部组织及邻近组织不充足，致使外形改变时，选用原位皮瓣如带蒂皮瓣、邻位皮瓣或游离皮瓣和骨移植以及皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植进行创面和器管的外形修复。作者认为，利用皮瓣以及皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合修复肿瘤术后巨大组织缺损。总体原则是:争取一期完成修复手术，尽量选用质地相配的组织，能用邻近皮瓣不用远位皮瓣，能单纯应用邻位皮瓣和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，不用皮瓣、游离植皮和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植的方法，因为游离植皮在修复组织缺损的同时形成新的创面，影响了患者皮肤屏障功能和外观，因此不作为常规修复方法，仅在其他方法不适用时才予以考虑，本组典型病例二由于鼻部缺损面积较大，单纯采用皮瓣或游离皮片移植，都难以修复，我们采用邻位双蒂推进皮瓣以及人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植的办法进行修复，手术治疗的彻底性和巨大缺损创面得到了有效修复，取得了较好的治疗效果。

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