妇科咨询

您好，为了更好对您的病情做出判断，请描述您的症状（描述症状符合部分请打√，或直接描述），无法描述的请留白，谢谢配合！

1. 月经：

1.1 初潮       岁

1.2 经期：1.2.1 规则           天；1.2.2 紊乱          天上海市静安区中心医院中医内科张素

1.3 周期：1.3.1 规则           天；1.3.2 紊乱          天

1.4 经量：1.4.1 过多□；1.4.2 过少□；1.4.3 中等□；1.4.4 其他

          1.4.5 每日更换月经垫次数         次

1.5 颜色：1.5.1 鲜红□；1.5.2 黯红□；1.5.3 其他

1.6 腹痛：1.6.1 无□；

          1.6.2 程度：1.6.2.1 轻□；1.6.2.2 中□；1.6.2.3 重□；

          1.6.3 起始时间：1.6.3.1 经前□；1.6.3.2 经行□；

                          1.6.3.3 经后□

          1.6.4 持续时间：

          1.6.5 部位：耻骨上□；其他              

          1.6.8 性质：1.6.8.1 隐痛□；1.6.8.2 绞痛□；1.6.8.3 胀痛□

                      1.6.8.4 坠痛□；1.6.8.5 冷痛□；1.6.8.6 其他

          1.6.9 伴发症状：1.6.9.1 恶心□；1.6.9.2 呕吐□；

                          1.6.9.3 腹泻□；1.6.9.4 头晕□；

                          1.6.9.5 乏力□；1.6.9.6 面色苍白□；

                          1.6.9.7 出冷汗□； 1.6.9.8 其他

1.7 血块：1.7.1 无□；1.7.2 少□；1.7.3 中等□；1.7.4 多□；

          1.7.5 其他

1.8 乳胀：1.8.1 无□；1.8.2 经前□；1.8.3 经行□；1.8.4 经后□

1.9 腰酸：1.9.1 无□；1.9.2 经前□；1.9.3 经行□；1.9.4 经后□

1.10 精神症状：1.10.1 无□；1.10.2 抑郁□；1.10.3 易激动□；

               1.10.4 其他

1.11 畏寒：1.11.1 无□；1.11.2 有□

1.12 四肢不温：1.12.1 无□；1.12.2 有□

1.13 其他：

1.14 末次月经（LMP）：

1.15 再前次月经（PMP）：

2.带下：

2.1 量：2.1.1 无□；2.1.2 少□；2.1.3 中□；2.1.4 多□

2.2 色：2.2.1 黄□；2.2.2 白□；2.2.3　赤□；2.2.4 赤白相兼□

        2.2.5 其他

2.3 质：2.3.1 清稀□；2.3.2 稠厚□

2.4 味：2.4.1 无□；2.4.2 臭秽□

3.胎产情况：

3.1 足月产-早产-流产-现存子女：

3.2 分娩方式：3.2.1 顺产□；3.2.2 剖腹产□；3.2.3 难产□   

3.3 流产：3.3.1 自然流产□；3.3.2 人工流产□

3.4 末次分娩日期：

3.5 末次流产日期：

4.计划生育措施：3.6.1 无□；3.6.2 置环□；3.6.3 服药□；3.6.4 避孕套□

                  3.6.5 其他

5.舌苔（能上传照片最好）：

5.1 舌质：5.1.1 淡红□；5.1.2 深红□；5.1.3 黯红□；5.1.4 尖红□

          5.1.5 青紫□；5.1.6 边红□；5.1.7 淡白□；5.1.8 绛红□；

          5.1.9 瘀斑紫点□

5.2 舌形：5.2.1 正常；5.2.2 瘦小□；5.2.3 胖大□；5.2.4 边有齿痕□

          5.2.5 其他

5.3 舌苔：5.3.1 薄□；5.3.2 厚□；5.3.3 腻□；5.3.4 光□；5.3.5 少苔□

          5.3.6 花剥□；5.3.7 其他

5.4 苔色：5.4.1 白□；5.4.2 淡黄□；5.4.3 深黄□；5.4.4 灰□；

          5.4.5 黑□；5.4.6 其他

5.5 舌津：5.5.1 润□；5.5.2 干燥□；5.5.3 起芒刺□

烟酒史：无□；吸烟□；饮酒□

饮食嗜好：无□；辛辣□；甜食□；其他

检查：输卵管造影：正常□；不通□；通而欠畅□

                  左侧□；右侧□；双侧□

      B超：子宫肌瘤□；卵巢囊肿□；子宫内膜异位症□；其他□

既往史及曾用药：