肛管直肠恶性黑色素瘤的诊断与治疗

肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见的、且预后极差的恶性肿瘤，由Moore（1857）首次报道。肛管直肠为仅次于皮肤、眼睛的第3好发部位，大约70～90%发生在齿线肛管处，其余发生于肛周皮肤。

一、病因及发病率 肛管直肠恶性黑色素瘤的发生可能与下列因素有关：①良性黑痣史：据报道，本病患者约65～84%有良性黑痣史。②HIV感染：在同性恋、双性恋男性人群及其他感染HIV的人群中，恶性黑色素瘤发病率明显增加。③太阳照射：纬度的不同，本病发病率有差异，可能是太阳照射导致了一种全身性的黑色素化效应，从而增加不直接暴露于致癌光线下区域的黑色素瘤易感性。 国外统计本病发病率占原发性肛管恶性肿瘤的0.2～1.2%，占全身黑色素瘤的0.4%～0.6%。Cagir(1999)等报道1973～1992年的117例患者中，平均发病年龄为(66±16)岁，男女比为1：1.72，男性平均发病年龄57岁，低于女性平均发病年龄71岁，近来小于45岁的男性患者呈明显上升趋势。不同种族在发病率及发病年龄方面无差异。陕西省人民医院普外科刘瑞廷

二、病理 肛管直肠恶性黑色素瘤常发生在肛管齿线以下或肛缘、由鳞状上皮覆盖的部位。肛管直肠交界部属于复层鳞状上皮，聚集着大量的黑色素细胞。黑色素细胞或其母细胞来源于外胚层的神经嵴细胞，在胚胎发育过程中迁移到皮肤、眼粘膜表面和神经系统等部位。以后在某些因素的作用下，如激素代谢失调，化学性刺激或高能辐射损伤等，可使黑色素恶变。现在多认为肛管恶性黑色素瘤是原发的，从胚胎发育来看，起源于内胚层的小肠、结直肠粘膜是不可能出现这种病变的，直肠恶性黑色素瘤是肛管部黑色素细胞恶变后沿粘膜由下向上浸润发展的结果，故应视为转移。多数肿瘤可以产生黑色素，少数可不产生，明显的黑色素只存在于20%的病例中。

肉眼见黑色素瘤小者呈斑块状肥厚，宽度仅数毫米，大者呈息肉状脱出肛外，或呈出血性痔核样改变。为不明显的分叶状，表面多有溃疡形成，常伴有出血。倾向于沿粘膜下组织从肛管向直肠直接浸润、扩展，较少向管壁浸润蔓延，此点与肛导管癌不同。因此国际肿瘤组织将本病分为息肉型和结节型。息肉型表现为肿块突出到肛管或直肠内，有宽的或窄的蒂与肿块相连；结节型初时表现为隆起的小结节，较大时形成菜花状，肿块突向肠腔，但无蒂。

显微镜下主要特征有：癌巢结构多不清楚，瘤细胞似痣细胞，有显著间变，呈多角形，棱形或多形性，有时可见巨大瘤细胞，核大畸形、泡状、核仁明显，核分裂相不等。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但约有1/3的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。无色素的恶性素瘤，其黑色素染色阴性。免疫组织化学染色显示，瘤细胞对黑色素瘤细胞抗原（MAA）及与S100蛋白具有较高的特异性，这有助诊断及鉴别诊断。

肿瘤浸润深度是判断病程早晚和预后的主要因素，Breslow将其分为5级，1级：上皮表面到肿瘤浸润肠壁的最深点的厚度<0.76cm；2级：0.76～1.50cm；3级：1.51～2.25cm；4级：2.26～3.00cm；5级：>3.00cm。Stearns和Quinn综合了大量的病例，指出肿瘤厚度>1.7cm或2cm以上者，肿瘤多数已转移；无1例5存活年，85%在2年内死亡。

本病转移方式有：①血行转移是主要转移方式，转移发生较早，主要转移至肝、肺、脑、骨等处；②淋巴转移：其转移途径与肛管、直肠的其他恶性肿瘤相同，可早期发生腹股沟淋巴结、闭孔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、髂总动脉旁淋巴结转移；③直接浸润：侵及盆腔组织，但不常侵及子宫、膀胱等邻近器官。国内报道72例肛管直肠恶性黑色素瘤综合资料，确诊时发现转移者46例，占63.9%，其中肝10例、脾6例、腹内淋巴结23例、皮肤软组织3例、脑1例、阴道侵袭3例。 临床分期：一期癌肿为局限性，无局部浸润；二期癌肿有局部浸润，但无远处转移；三期癌肿有远处转移。

三、临床表现 1）脱垂症状 肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿。早期较小，可自行回纳。后渐增大，约核桃大小，便后往往须以手助其还纳。大便时有肿块脱出者占14～53%。 2）便血 因肿瘤位于直肠、肛管、易受粪便磨擦或外伤所致类似痔疮出血。多为新鲜血，有时也为粘液血便，或有暗褐色溢液，恶臭味。临床以血便就诊者达23～73%。 3）直肠肛管刺激症状 患者有类似痔疮发作、肛门坠胀不适、排便习惯改变、常有排便不尽感，有时出现腹泻、便秘交替，甚至发生排便受阻，肛门疼痛多系肿瘤已侵犯肛门括约肌。 4）局部可见突起肿块，外形似蕈伞，蒂短而宽，或结节状，一般为3～6cm大小，有时呈菜花状，大部呈紫黑色或褐黑色。

四、诊断 本病因临床少见，常被忽视。又因缺乏特殊的症状，很容易漏诊、误诊。初诊确诊率很低，文献报道误诊率达87%。一般常误诊为脱垂性痔、血栓外痔、肛管息肉出血坏死或直肠腺癌。尤其是无色素恶性黑色素瘤，因为罕见，其误诊的可能性更大。

1．直肠指诊和直肠镜检查 凡有大便出血、大便习惯改变，或肛门有肿物者，应高度警惕，认真检查。因本病70～90%位于齿线和肛管，50～70%含有色素，所以直肠指检和直肠镜检查对诊断有着极为重要的作用。对于有可疑的病变，应行组织活检。病理检查时要求将肿瘤完整而彻底地切除，以避免造成医源性的扩散。

2．多巴和酪氨酸酶反应 因部分肛管恶性黑色素瘤细胞浆不含色素颗粒，因此对肛管区肿瘤组织检查时，应行Masson-Foulana黑色素银染色或多巴染色、酪氨酸反应，以提高诊断率。

3．电镜和免疫组织学染色 对非色素型，以上方法不能确认时，可用电镜超薄切片组织学检查。在瘤细胞浆内可见到400～476.1nm圆形或卵圆形的黑色素小体，或色素前物质。此外，用S100蛋白配合波形蛋白免疫组化染色可进行有效的鉴别。

五、治疗 最佳的治疗方案仍存争议，多数主张在手术治疗的基础上，辅以化疗、放疗及免疫治疗的综合治疗方案，但放疗不敏感。 关于腹会阴联合切除(APR)或局部广泛切除(WLE)两种手术方式的选择，现存在较大分歧。所有小样本分散报道均表明，APR与WLE这两种手术方法对疾病生存率的影响无统计学差异。推荐APR的作者认为：①APR能控制肠系膜淋巴结的转移；②做到更广泛的切除直肠、肛管，使边缘的癌肿切除更彻底；③获得更低的局部复发率。

推荐WLE的作者认为：①与APR相比，二者对预后的影响差异无显著性意义；②腹股沟淋巴结的转移发生率较高；③不论施行何种手术，预后均差。有人将二者综合考虑后推荐：当能够做到充分的局部切除时用WLE；当不能局部切除，或对于存在局部复发的患者用APR。Yap（2004）比较了17例、Bullard(2003)统计了15例、Weyandt（2003）报告19例分别用APR和WLE治疗的病人，术后生存率无统计差异，与手术方式无关，WLE不增加局部或区域复发的危险性，APR与WLE相比，术后结果无明显优势。对临床I期（肿瘤1～2级者），可行APR和WIE治疗；如就诊时已有远处转移，则已失去根治机会，可施以肿瘤姑息性切除术；即使术前、术中明确的孤立性远处转移的瘤灶，如患者条件允许，也可力争手术姑息性切除，术后给予化疗、免疫疗法治疗，仍有一定的效果。一般只对有腹股沟淋巴结长大者施行APR及该处淋巴结的清扫；但一期患者复发的首要表现为部分腹股沟淋巴结的复发，故有推荐应在APR术后分期行预防性腹股沟淋巴结清扫。

治疗方法除手术外，还有化疗、放疗及免疫治疗。但肛管直肠黑色素瘤对化疗、放疗的敏感性较差。①化疗：对不能手术切除转移灶的患者应进行化疗。常用的化疗药物有氮烯咪胺（DTIC）、卡氮芥（BCNU）、长春新碱（VCR）、更生霉素（DACT）、羟基脲（HU）等较为有效。可以单独用药，也可联合用药。②放疗：是一种有效的局部控制疾病的辅助治疗方案，特别是用于减轻疼痛，缓解梗阻症状及治疗脑、脊髓、骨的转移灶疾病时。Moozar（2003）等报告的14例病人运用手术联合放疗，取得了良好的局部控制效果。③免疫治疗：根治手术后的患者可应用特异性主动免疫治疗，这种治疗包括4～7个月的皮下注射射线照射处理后的黑色素细胞。另外,使用活化的淋巴因子杀伤细胞、干扰素、疫苗及单克隆抗体等也被认为有效。Kim（2004）报告了有转移的18例用生物化学联合治疗后，45%疗效较好，中位生存期6.2月，平均生存时间12～13月。④其他：现发现黑色素瘤中有甾体受体，临床已试用已烯雌酚、三苯氧胺（TAM）和乙酸羟甲孕酮（MPA）等治疗黑色素瘤，其疗效还有待观察。

六、预后 本病恶性程度高，且转移早，各种治疗的效果都不太理想，易被误诊，预后很差，临床医生应提高警惕。Das等(2003)报告72例，48人（66%）均有远处转移，另24例均行APR，24例中19人淋巴结有转移，其平均生存期10.3月，而淋巴结阴性的5名平均生存期达到26.5月。Cagir(1999)等报道的117例患者中，1年生存率男性62.8%、女性51.4%；2年生存率男性40.6%，女性27.7%。本病预后差的原因：①疾病在诊断时就有进行性发展的特点；②本病常呈溃疡型浸润生长；③直肠粘膜富有血管，易发生血行转移；④肿瘤有很高的生物侵袭性。肿瘤侵犯的深度是影响本病预后的主要因素。肿瘤厚度>1.7cm或2cm时，5年生存率不到1%，85%在2年内死亡。当侵犯深度>2cm时，病人术后多难以生存2年以上。Malik（2004）等报道的19例患者经APR或WLE治疗后，远处复发31.6%，区域淋巴结复发率26.3%，因此在手术后的检查，特别是在术后两年内常规进行CT、MRI等检查十分重要；而且由于肺、肝转移率较高，因此术后常规作胸片、腹部B超、CT及血清转氨酶水平等测定也有意义。