腹主动脉瘤的诊断治疗

    动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此，如果精确定义腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm, AAA），需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径超过3cm可以诊断为腹主动脉瘤。  北京大学第一医院介入血管外科郭宏杰
    1、发病率
   腹主动脉瘤的发生和很多因素有关，如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤的发生率会相应增高。80岁以上男性患者中发病率可以达到5.9%。  
    2、病因学
    动脉瘤发生的生物学机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等都被证明与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变，继而在血流压力下扩张形成动脉瘤。  
     两种特殊的腹主动脉瘤：
      ①炎性腹主动脉瘤  炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型动脉瘤，外观上动脉瘤壁特别厚，呈发亮的白色，质硬，极易与腹腔内脏器（如输尿管、十二指肠）纤维化粘连。与普通AAA相比，炎性动脉瘤瘤壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多。炎性腹主动脉瘤发病率占全部腹主动脉瘤的5%左右。在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上，炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状，而且一般伴有血沉增快。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。  
     ②感染性腹主动脉瘤  感染性腹主动脉瘤是一种很少见的疾病。近年来，随着抗生素的不断发展，其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见，大部分感染性腹主动脉瘤是由继发感染引起。葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的感染性腹主动脉瘤致病菌，而结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤发生。  
    3、腹主动脉瘤自然病程及并发症  
    腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此，腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。  
   当腹主动脉瘤直径小于4cm时，年增长在1mm到4mm左右；当瘤体直径在4cm到5cm时，年增长率在4mm到5mm左右；当瘤体直径超过5cm，年增长率就会大于5mm，而瘤体最终破裂率达到20%；如果瘤体直径大于6cm，瘤体的年增长率在7mm到8mm，瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性腹主动脉瘤的风险极高，死亡率高达90%。因此，目前普遍公认，当腹主动脉瘤瘤体直径大于5cm时需要行手术治疗。而女性由于腹主动脉直径偏细，如果瘤体超过4.5cm就应该考虑手术治疗。另外，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快，大于前述的平均数值，也需要考虑尽早行手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的风险。  
    腹主动脉瘤瘤体较大时，会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状，严重时会侵破十二指肠形成十二指肠瘘，并导致消化道大出血，这是腹主动脉瘤最致命并发症之一。另外，腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉，甚至发生腹主动脉－下腔静脉、腹主动脉－肾静脉瘘，导致急性心力衰竭而死亡。  
    4、诊断
    4.1有症状的腹主动脉瘤 
    疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，性质一般为钝痛，可持续数小时甚至数日。这种疼痛的特点是一般不会随体位或运动而改变，这一点和老年人常见的腰背部疼痛有所不同，需要鉴别。当疼痛突然加剧时，常预示着腹主动脉瘤即将发生破裂。动脉瘤破裂后血液常被局限于后腹膜，因此血压下降不会太快，可以发生双侧腹壁的淤斑，进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能会破裂入腹腔，此时会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压；瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血，患者会因迅速发生的低血容量休克而死亡。  
    4.2无症状的腹主动脉瘤
    大多数的腹主动脉瘤都是无症状的，患者都是无意中发现腹部搏动性包块或在体检时发现的。由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素，因此对这一类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查，以实现早期发现和诊断，减少腹主动脉瘤破裂率和死亡率。  
    4.3影像学检查
    4.3.1彩色多普勒超声
    超声的特点是无创、费用低廉、无辐射，而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访，其敏感性可以达到90%以上。但是，它的不足是对操作者依赖性强，探头不同切线会得到不同的数据，影响结果测量的客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率也会有所下降。  
    4.3.2腹部X线平片
    相当一部分腹主动脉瘤是在进行腹部X线检查时发现的，影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化；也可以表现为腹部巨大的软组织影，使腰大肌轮廓显示不清，这些都提示腹主动脉瘤的存在。  
    4.3.3腹部增强CT 
    腹部增强CT检查可以准确测量腹主动脉瘤各项数据，已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多排CT，可以在更短的时间里得到更多的高质量图像，更进一步提高了CT诊断的准确率。CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下正常主动脉（即瘤颈）的长度、直径及成角、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情况；还需要仔细分析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可以通过一次高质量的CT血管造影了解清楚。  
    5、保守治疗
    5.1  严密监测
    经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径小于4cm，建议每2年到3年进行一次彩色多普勒超声检查；如果瘤体直径大于4cm而不到5cm，需要严密监测，建议每年至少一次彩色多普勒超声或CT血管造影检查。一旦发现瘤体超过5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。  
    5.2  药物治疗  
    腹主动脉瘤确诊后，在观察期间，应该严格戒烟，同时注意控制血压和心率。研究发现，口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起的腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡率，这是目前唯一证明有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉内压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。  
    6、腹主动脉瘤开放手术
    最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于上世纪六十年代。经过四十余年的发展，不断演变成熟，已经成为经典手术之一。虽然，近年来EVAR发展迅猛，对开放手术的统治地位造成很大的冲击。但对于全身状况良好，可以耐受手术的低危险因素腹主动脉瘤患者，开放手术因其近期及远期效果确切，仍然是治疗的标准术式。  
    7、腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular aneurysm repair, EVAR）
   可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的患者。目前EVAR应用的支架移植物都是把人造血管缝合固定于金属支架内部而制成，以防止人造血管发生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架移植物产品都采用模式化设计，主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端异位，并防止术后内漏的发生。  
      EVAR后并发症主要有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。术前AAA瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。  
    7.1腹主动脉瘤腔内修复术存在的问题
    随着介入器材和技术不断改进，腹主动脉瘤EVAR术已经日趋成熟，但该术式目前仍然存在一些问题，有待进一步发展和完善。  
    7.1.1 血管解剖局限性：
    和传统开放手术相比，EVAR术对血管解剖条件的要求更高。首先，要求肾动脉下至少需要1.5cm长的正常主动脉作为近端锚定区，即瘤颈至少要1.5cm长；同时，要求瘤颈直径小于或等于28mm，同时不能严重成角。另外，还要求髂外动脉及股动脉有足够直径，保证携带支架移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细，因此，由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性。  
    7.1.2 内漏：
    内漏指腹主动脉瘤EVAR术后被封闭的瘤腔内持续有血流进入，可以分为以下四型。I型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔，一般瘤腔内压力高，容易导致瘤体破裂。一旦发现，需要通过在近端或远端加覆膜支架来纠正。如仍有内漏，需要尽早中转开腹手术。II型内漏指通过分支动脉（如腰动脉、肠系膜下动脉等）返血进入瘤腔，发生率在40%左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔，也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。III型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏，一旦发生，也需要立即通过介入或手术纠正。IV型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔，一般发生于覆膜支架置入后30天内。总之，正是由于内漏等不确切因素的存在，腹主动脉瘤EVAR术后患者需要定期接受随访。随访间期一般为术后3、6、12月，以后每年一次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大，需要行进一步检查以明确原因。  
    7.1.3 支架移植物闭塞：
    早期的腹主动脉瘤EVAR术后，支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角，后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转，从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。  
    7.1.4 瘤颈扩张：  
    腹主动脉瘤EVAR术后后，近端锚定区的主动脉会随时间延长而进一步扩张，从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行EVAR时，一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出10%-20%，以适应将来主动脉的扩张，但即使如此，仍然无法完全避免支架移植物发生后期异位。