银屑病的系统治疗

       银屑病是慢性炎症性疾病，容易反复发作，炎症可出现在包括头皮在内的全身所有皮肤上，也可累及指（趾）甲和关节。目前比较公认的银屑病临床严重度评价方法包括皮损体表面积评价法、皮损面积及严重度指数和研究者整体评价。其中最简单的是皮损体表面积评价法，即皮损体表面积＜3%为轻度，3%~10%为中度，＞10%为重度，1%体表面积约为患者单个手掌面积。中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病（即银屑病性关节炎）、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病均需系统用药。下文简单介绍常用系统用药。

       1．维甲酸  

       自1943年人工合成维生素A问世以来，维生素A及其衍生物成为皮科治疗中新的里程碑。目前系统应用治疗银屑病疗效确切的维甲酸类药物是阿维A。该药通过调节基因转录，调节表皮细胞增殖分化及炎症过程，从而减少红斑鳞屑，使肥厚性斑块变薄。适应证包括脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和中重度斑块型银屑病。常见不良反应为皮肤干燥、唇炎、脱发、血脂增高和肝功能损害。所有口服维甲酸都有致畸作用，因此孕妇和3年内不能避孕的女性禁用。服药期间及停药后2个月内禁止饮酒，防止阿维A转变为阿维A酯，延长药物半衰期，使药物在体内蓄积时间延长。

       2．甲氨蝶呤  

       甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，能够抑制DNA合成，从而抑制角质形成细胞和免疫活性细胞增殖，改善炎症。1971年美国FDA批准该药用于银屑病的治疗，适应证包括泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病和中重度斑块型银屑病。主要不良反应包括胃肠道反应（食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和腹痛）、肝功能损害、肺损伤和全血细胞减少，服药期间应定期查血常规和肝功能。该药禁忌证包括妊娠和哺乳期妇女、严重肝病和酗酒者。该药优点是价格低廉，每周服药1~3次即可。

       3．生物制剂  

       自2002年美国FDA批准依那西普治疗关节病型银屑病以来，生物制剂蓬勃发展。目前在中国上市或即将上市的生物制剂包括依那西普、英夫利昔、阿达木单抗和乌司奴单抗，均为针剂。最常见的感染性不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎、鼻窦炎和流感，最常见的非感染性不良反应为注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5天。禁忌证包括活动性感染（包括结核）、肿瘤、充血性心力衰竭及对药物成分过敏。生物制剂的优点是无需每日用药（依那西普为每周1~2次，英夫利昔每6~8周1次，阿达木单抗每2周1次，乌司奴单抗每12周1次），缺点是价格昂贵，有严重不良事件报告（包括死亡）。

       4．硫唑嘌呤  

       可用于斑块型银屑病和关节病型银屑病。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）和胃肠反应，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。

       5．环孢素  

       主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。通常短期应用2～4个月，间隔一定时期可重复疗程，持续应用最长1年，需严格遵照皮科的应用剂量（<5 mg/kg/d）。主要不良反应是高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤、胃肠道反应、齿龈增生和多毛等，不良反应的严重程度与剂量和血药浓度有关。服药期间应监测血压、血常规和血肌酐等。

       6. 抗生素  

       对发病与上呼吸道感染有关的点滴型银屑病患者，发病初期应当系统应用青霉素类或红霉素类抗生素清除细菌感染的诱因。

       7. 中药

       银屑病中医辨证包括血热风盛型和血瘀风燥型。血热风盛型宜清热解毒、凉血祛风，常用复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等。血瘀风燥型宜活血化瘀、养血祛风，常用血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等。单方及单体中成药主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。所有中药使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。

       总之，同外用药物一样，银屑病系统用药也有多种选择，需要在医生指导和监测下应用。提醒患者注意的是，虽然近年来银屑病系统用药发展很快，但是严重银屑病患者在停止治疗后仍然有复发可能。