甲状腺癌术后随访指南

2018年07月05日 7441人阅读 返回文章列表

问题44. 为什么需要对DTC患者进行长期随访 

    尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于:①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。 福建省立医院基本外科黄东航

推荐236:对DTC患者应当进行长期随访。(推荐级别A 

 

问题45. 对已清除全部甲状腺的DTC患者,血清Tg在长期随访中的应用 

    对已清除全部甲状腺(手术和131I清甲后)的DTC患者而言,体内应当不再有Tg的来源;如果在血清中检测到Tg,往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理,对已清除全部甲状腺的DTC患者,应定期检测血清Tg水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。 

    DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定(TSH抑制状态下)和TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg测定。

    TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下,肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情,可通过停用LT4或应用rhTSH的方法,使血清TSH水平升高至>30mU/L,之后再行Tg检测,即TSH刺激后的Tg测定。停用LT4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。 

    TgAb存在时,会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值,影响通过Tg监测病情的准确性。如果DTC细胞的分化程度低,不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷,则也无法用Tg进行随访Tg检测结果应采用CRM457国际标准来校准。不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异,随访中应使用同一种Tg检测试剂。 

    对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始,此时应检测基础TgTSH抑制状态下)或TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg131I治疗后12个月,宜测定TSH刺激后的Tg。随后,每612个月复查基础Tg

如无肿瘤残留或复发迹象,低危DTC患者在随访过程中复查TSH刺激后的Tg的时机和必要性不确定,而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。 

推荐237:对已清除全部甲状腺的DTC患者,随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。(推荐级别A)  

推荐238:随访血清Tg应采用同种检测试剂,每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。(推荐级别A) 

推荐239:随访期间可根据DTC患者的复发危险度,选择性应用血清基础TgTSH抑制状态下)或TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg检测。(推荐级别C 

 

问题46. 对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示无病生存的Tg切点值 

    普遍认为,DTC患者经手术和131I清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是,对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时,阳性预测值约为85%;降低到0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%。 

推荐240对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示其无病生存的Tg切点值可设定为: 基础TgTSH抑制状态下)1ng/mLTSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL推荐级别C  

 

问题47. 未完全切除甲状腺的DTC患者,能否用血清Tg进行随访 

    未完全切除甲状腺的DTC患者,残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一,区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此,以血清Tg测定为随访手段,发现DTC残留或复发的敏感性和特异性均不高。尽管如此,仍然建议术后定期(每6个月)测定血清Tg,同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。  

推荐241:未完全切除甲状腺的DTC患者,术后每6个月检测血清Tg(同时检测TgAb)。对Tg有持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。(推荐级别C) 


问题48. DTC随访中颈部超声的应用  

    随访期间进行超声检查的目的是:评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性,是随访中的重要内容。建议DTC随访期间,颈部超声检查的频率为:手术或131I治疗后第1年内每36个月一次;此后,无病生存者每612个月一次;如发现可疑病灶,检查间隔应酌情缩短。 

    对超声发现的可疑颈部淋巴结,可进行穿刺活检。研究显示:在对可疑淋巴结进行穿刺后,测定穿刺针冲洗液的Tg水平,可提高发现DTC转移的敏感度。 

推荐242DTC随访期间应定期(间隔312个月)进行颈部超声检查。(推荐级别B) 

推荐243:对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。(推荐级别B) 

 

问题49. DxWBSDTC随访中的应用 

    DTC患者在手术和131I清甲治疗后,可根据复发危险度,在随访中选择性应用DxWBS。低危复发风险度的DTC患者如RxWBS未提示甲状腺床以外的131I摄取,并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平(TSH抑制状态下)不高,无需进行DxWBS[120.121]。对中、高危复发危险度的DTC患者,长期随访中应用DxWBS

    对发现肿瘤病灶可能有价值,但最佳的检查间隔不确定。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高,或者疑有DTC复发,可行DxWBS检查,但有研究显示其诊断效率有限。检查时最好采用低剂量(不超过5mCi131I,以免对可能施行的后续131I治疗造成“顿抑”。对131I治疗反应欠佳者,提示病灶摄取131I的能力受损和/或对131I的辐射治疗作用不敏感,因此长期随访中使用DxWBS的价值有限。 

推荐244:对已清除全部甲状腺的DTC患者,可在随访中根据复发危险度,选择性应用DxWBS。(推荐级别C 

 

问题50. 18FFDG PETCTMRIDTC长期随访中的应用 

    恶性病灶在18FFDG PET中可呈阳性显像。PET图像可以与CT图像融合,即18FFDG PET/CT显像,更好地显示组织结构与代谢之间的关系。目前不推荐在DTC随访中常规使用18FFDG PET显像,但在下述情况下可考虑使用[122,123]:①血清Tg水平增高(>10ng/mL)而131I WBS阴性时,协助寻找和定位病灶;②对病灶不摄碘者,评估和监测病情;③对侵袭性或转移性DTC者,评估和监测病情。由于炎性淋巴结、切口肉芽肿、肌肉活动度增加等因素可能导致18FFDG PET假阳性结果,因此,对18FDGPET阳性显像部位,宜通过细胞学、组织学等其他检查手段进一步确认是否为DTC病灶。 

    CTMRI也不是DTC随访中的常规检查项目。当疑有DTC复发或转移时,可考虑施行。如可能进行后续131I治疗,检查时应避免使用含碘造影剂。 

推荐245:不建议在DTC随访中常规使用18FFDG PETCTMRI检查。(推荐级别E  

 

问题51. DTC的长期随访中包括的其他内容 

    131I治疗的长期安全性:包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。 

    TSH抑制治疗的效果:包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。 

    DTC患者的伴发疾病:由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于DTC本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 

推荐246DTC的长期随访内容中,应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。(推荐级别C) 

 

问题52. 发现DTC复发或转移后的处理 

    随访期间发现的复发或转移,可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶,也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为[2]:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。

    特殊情况下,新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。

     部分甲状腺已完全清除的DTC患者,在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL),但影像学检查未发现病灶。对这类患者,可经验性给予3.77.4GBq100200mCi131I治疗[124];如治疗后RxWBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。

    出现远处转移的DTC患者,其总体生存率降低,但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18FFDG131I的亲和力,以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。

推荐247:针对DTC复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。(推荐级别B 

推荐248:甲状腺已完全清除的DTC患者,如在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL)、但影像学检查未发现病灶,可经验性给予3.77.4GBq100200mCi131I治疗;如治疗后RxWBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。(推荐级别C) 

 

问题53. DTC的动态危险度评估 

    以往对DTC死亡和复发危险度的评估,多为初始治疗结束时的单时点静态评估。近年来美国学者将患者对治疗的反应划分为“很好”、“可接受”和“不完全”三类,并提出根据患者对治疗的反应,进行“连续危险度评估”,以决定后续的随访和治疗方案。本指南也推荐建立动态危险度评估模式,根据随访过程获得的新数据,适时调整DTC的分期和复发危险度分层,修订后续的随访和治疗方案。鉴于目前尚无如何进行DTC动态危险度评估的共识,也缺乏对这种评估模式利弊的长期研究,未来需积极探讨动态危险度评估应纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。 

推荐249:应根据随访过程中获得的新数据,建立DTC的动态危险度评估模式,并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。(推荐级别C) 

0