甲状腺癌术后随访指南

问题44. 为什么需要对DTC患者进行长期随访 

    尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。 福建省立医院基本外科黄东航

推荐2‐36：对DTC患者应当进行长期随访。（推荐级别A） 

问题45. 对已清除全部甲状腺的DTC患者，血清Tg在长期随访中的应用 

    对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者而言，体内应当不再有Tg的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的DTC患者，应定期检测血清Tg水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。 

    DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg测定。

    TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用L‐T4或应用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。停用L‐T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。 

    TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，则也无法用Tg进行随访。Tg检测结果应采用CRM‐457国际标准来校准。不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂。 

    对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始，此时应检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治疗后12个月，宜测定TSH刺激后的Tg。随后，每6‐12个月复查基础Tg。

如无肿瘤残留或复发迹象，低危DTC患者在随访过程中复查TSH刺激后的Tg的时机和必要性不确定，而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。 

推荐2‐37：对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。（推荐级别A）  

推荐2‐38：随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。（推荐级别A） 

推荐2‐39：随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg检测。（推荐级别C） 

问题46. 对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值 

    普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%。 

推荐2‐40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。（推荐级别C）  

问题47. 未完全切除甲状腺的DTC患者，能否用血清Tg进行随访 

    未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的敏感性和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。  

推荐2‐41：未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。（推荐级别C） 

问题48. DTC随访中颈部超声的应用  

    随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。建议DTC随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3‐6个月一次；此后，无病生存者每6‐12个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。 

    对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检。研究显示：在对可疑淋巴结进行穿刺后，测定穿刺针冲洗液的Tg水平，可提高发现DTC转移的敏感度。 

推荐2‐42：DTC随访期间应定期（间隔3‐12个月）进行颈部超声检查。（推荐级别B） 

推荐2‐43：对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。（推荐级别B） 

问题49. Dx‐WBS在DTC随访中的应用 

    DTC患者在手术和131I清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx‐WBS。低危复发风险度的DTC患者如Rx‐WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx‐WBS[120.121]。对中、高危复发危险度的DTC患者，长期随访中应用Dx‐WBS

    对发现肿瘤病灶可能有价值，但最佳的检查间隔不确定。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高，或者疑有DTC复发，可行Dx‐WBS检查，但有研究显示其诊断效率有限。检查时最好采用低剂量（不超过5mCi）131I，以免对可能施行的后续131I治疗造成“顿抑”。对131I治疗反应欠佳者，提示病灶摄取131I的能力受损和/或对131I的辐射治疗作用不敏感，因此长期随访中使用Dx‐WBS的价值有限。 

推荐2‐44：对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx‐WBS。（推荐级别C） 

问题50. 18F‐FDG PET、CT和MRI在DTC长期随访中的应用 

    恶性病灶在18F‐FDG PET中可呈阳性显像。PET图像可以与CT图像融合，即18F‐FDG PET/CT显像，更好地显示组织结构与代谢之间的关系。目前不推荐在DTC随访中常规使用18F‐FDG PET显像，但在下述情况下可考虑使用[122,123]：①血清Tg水平增高（>10ng/mL）而131I ‐WBS阴性时，协助寻找和定位病灶；②对病灶不摄碘者，评估和监测病情；③对侵袭性或转移性DTC者，评估和监测病情。由于炎性淋巴结、切口肉芽肿、肌肉活动度增加等因素可能导致18F‐FDG PET假阳性结果，因此，对18FDG‐PET阳性显像部位，宜通过细胞学、组织学等其他检查手段进一步确认是否为DTC病灶。 

    CT和MRI也不是DTC随访中的常规检查项目。当疑有DTC复发或转移时，可考虑施行。如可能进行后续131I治疗，检查时应避免使用含碘造影剂。 

推荐2‐45：不建议在DTC随访中常规使用18F‐FDG PET、CT或MRI检查。（推荐级别E）  

问题51. DTC的长期随访中包括的其他内容 

    131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。 

    TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。 

    DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 

推荐2‐46：DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。（推荐级别C） 

问题52. 发现DTC复发或转移后的处理 

    随访期间发现的复发或转移，可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为[2]：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。

    特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。

     部分甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治疗[124]；如治疗后Rx‐WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。

    出现远处转移的DTC患者，其总体生存率降低，但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布（如脑部、骨髓、肺）、诊断转移时的年龄、转移灶对18F‐FDG和131I的亲和力，以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率，某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。

推荐2‐47：针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。（推荐级别B） 

推荐2‐48：甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治疗；如治疗后Rx‐WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。（推荐级别C） 

问题53. DTC的动态危险度评估 

    以往对DTC死亡和复发危险度的评估，多为初始治疗结束时的单时点静态评估。近年来美国学者将患者对治疗的反应划分为“很好”、“可接受”和“不完全”三类，并提出根据患者对治疗的反应，进行“连续危险度评估”，以决定后续的随访和治疗方案。本指南也推荐建立动态危险度评估模式，根据随访过程获得的新数据，适时调整DTC的分期和复发危险度分层，修订后续的随访和治疗方案。鉴于目前尚无如何进行DTC动态危险度评估的共识，也缺乏对这种评估模式利弊的长期研究，未来需积极探讨动态危险度评估应纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。 

推荐2‐49：应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。（推荐级别C）