阑尾炎穿孔与胃穿孔不典型病例的临床鉴别

作者：张文权

摘要：[摘要]目的通过临床观察总结出两者之间除常用鉴别点之外的临床特点。方法回顾分析自1994年至2008年14例误诊病例的病史、体征、辅助检查及手术后诊断。结果分析总结出二者之间除常用鉴别之外的不同临床特点。结论不典型病例仍具有相对性临床特点。

阑尾炎与胃穿孔是引起腹痛的两种常见病。两者虽然在病因病理上不同，但临床上特别是阑尾炎穿孔后与胃穿孔一样，均可形成弥漫性腹膜炎，因而不典型病例术前可发生相互误诊。本文总结了我院自1994年9月至2008年9月阑尾炎穿孔与胃穿孔相互误诊的14例病例，从中总结出两者临床上的不同特点。

1  临床资料

本组11例阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔，其中青壮年9例老年病人2例，腹痛发作到入院时为1-3天。胃穿孔误诊为阑尾炎3例，均为老年患者。

2误诊分析

2.1病史不典型。

本组阑尾炎穿孔病例起始均表现为上腹痛且较剧烈，无典型的转移性右下腹痛，而是扩散为全腹痛、类似胃穿孔。而胃穿孔先表现为上腹痛，而且出现右下腹痛。

2.2临床体征不典型。

两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛反跳痛及腹肌紧张。不典型的阑尾炎穿孔时，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中一例青壮年男性，有过反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。而胃穿孔时特别是老年人对疼痛不敏感，胃穿孔后内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易与阑尾炎相混淆[1]。

2.3腹穿结果

阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物相似，增加误诊机会。

2.4X线检查

约有20%的胃穿孔病人，立位作X线检查，在膈下看不见半月形游离气体影[2]。本组3例胃穿孔患者，腹透为阴性。而1例阑尾炎穿孔膈下有游离气体。若单纯参考X线检查则增加误诊机会。

3临床总结

仔细分析上述14例病历，以术后为最后诊断，认真分析了术前的病史，体征及辅助检查，从中总结出了两者之间常规鉴别点以外的鉴别特点。现述如下：

（1）体温。阑尾炎穿孔感染中毒症状发生比胃穿孔早且重。本组术后确诊阑尾炎患者，病程早期（24h内）都有发热，其中4例尚伴有寒战[3]。入院后体温都在38.5℃以上，而发病2-3天后入院的胃穿孔患者，体温都在38℃以下，无一例出现寒战。

（2）腹部体征上最明显的区别是阑尾炎穿孔后均有腹胀，表现为腹部膨隆。而同期发病2-3天后入院的胃穿孔患者一般不具此特征。

（3）肠鸣音在胃穿孔时消失[4]，而在阑尾炎大都表现为减弱或消失[5]。但少数病例可正常。本组有2例阑尾炎穿孔入院时听诊肠鸣音正常。

（4）血象化验阑尾炎穿孔后血象明显高，都在20×109/L以上，而胃穿孔后大都在18×109/L以下。

总之，上述虽然也为一般性特点，但是实用性很强，在面对入院迟，病情不典型的病例，对疾病的诊断会有所帮助的。

参考文献

1.2.4夏穗生胃十二指肠疾病  见：裘法祖主编  外科学第4版  北京：人民卫生出版社，1996：432，433

3.5  杨春明阑尾炎  见：裘法祖主编  外科学第4版  北京：人民卫生隐也版社，1996：483

出处：中国药物与临床