狼疮性肾炎的中医治疗

   系统性红斑狼疮性肾炎简称狼疮性肾炎（ＬＮ），是一种包括肾脏在内的多个脏器受累的炎症性自身免疫性疾病。临床上以发热、关节炎、皮疹及肾脏损害症状为主要表现。我国系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）发病率约为７０例／１０万人。ＳＬＥ肾脏受累的发生率很高，具有临床表现者占３５％～９０％，一般病理检查，肾脏受累者约占９０％，加上免疫荧光检查及电镜检查则接近１００％。肾脏病变的程度直接影响ＳＬＥ的预后。肾脏损害及进行肾功能减退是本病主要死亡原因之一。ＳＬＥ多发于青中年女性，女、男之比约９：１。约１／４病人以肾脏为首发表现，其中５％肾受累持续数年后才有全身多系统受累的表现。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

   中医学文献中无狼疮性肾炎的病名记载。因其除具有肾脏表现外，肾外表现十分复杂，根据ＬＮ主要临床特征，可隶属于中医发热、红蝴蝶、日晒疮、水肿、虚劳、悬饮等范畴。

一．病因病理

   涉及本病多因素、多方面的复杂机制至今尚未真正明了。但众多的临床与实验研究表明，本病是一种自身抗体和抗原形成的免疫复合物所介导的炎症。患者体内可以出现多种自身抗体，包括抗核抗体（抗双链ＤＮＡ及单链ＤＮＡ抗体、抗Ｓm抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗ＲＮＡ抗体等）、抗球蛋白抗体、抗细胞浆抗体、抗细胞膜抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗平滑肌抗体等。其中以抗核抗体（尤其是抗双链ＤＮＡ抗体）的致病作用较为肯定。患者循环免疫复合物可分离出天然及单链ＤＮＡ抗体及抗原，且由患者肾小球上洗脱的免疫球蛋白抗体可与天然及单链ＤＮＡ抗原结合。ＤＮＡ抗原的形成可能与某些触发因素有关。①病毒感染破坏或病毒影响了ＤＮＡ复制（以Ｃ型病毒为主）。②动物实验发现细菌内毒素及脂多糖可促使小鼠组织的ＤＮＡ向血循环中释放。③日光（紫外线）可使ＤＮＡ转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强。④自身组织破坏释放ＤＮＡ，成为抗原。或因本病时，免疫稳定功能失调，使抗体在发育过程中已产生的自我识别能力减弱或消失，使原已形成的“禁株”释放出来成为抗原。此时虽无外界抗原的作用，亦能形成大量的自身抗体，引起自身免疫反应。此外，Ｔ细胞对Ｂ细胞的调控失常也是自身免疫发病的关键。主要表现为抑制性Ｔ细胞数量下降和功能减弱以及Ｂ细胞的高反应性和自发性多克隆激活，从而促使自身抗体的形成增多。很多资料还表明，本病的发生可能与遗传因素有关，根据组织相容性抗原调查发现，ＳＬＥ患者中，ＨＬＡ－Ｂ８、ＨＬＡ－Ｂ１５、ＨＬＡ－ＤＷ２、ＨＬＡ－ＤＷ３明显高于正常人。

   中等分子量的可溶性ＤＮＡ免疫复合物经过血液循环至肾脏而沉积在肾小球或其它器官的组织，于是引起免疫炎症性损伤。近年来，亦有研究发现，ＤＮＡ抗原对肾小球基底膜（ＧＢＭ）具有亲和力，它能结合到ＧＢＭ上，再吸引抗ＤＮＡ抗体，进而形成原位免疫复合物。沉积在肾小球的免疫复合物，通过经典途径激活补体，但也有研究提示可同时存在旁路途径激活补体，从而形成膜攻击复合物（Ｃ５b～Ｃ９）以及吸引炎症细胞，特别是单核细胞等，直接造成组织损伤。此外，浸润的白细胞、血小板及肾脏固有细胞在炎症状态下，可以产生多种细胞因子，进一步介导炎症损害。

   中医认为狼疮性肾炎的形成有内外两方面因素，内因多为禀赋不足，或饮食起居失调，或七情过用，劳倦过度以及经孕产乳耗伤阴血等，导致五脏阴精受损；外因为热毒侵袭如烈日曝晒或服食毒热之品（如药物）等。其中以肾为本病的病变中心，而以肾阴亏虚，热毒炽盛为病机关键。阴虚质燥之人易受邪热侵袭导致火热炽燔，而热毒侵袭易伤阴耗液进而加重阴虚。阴虚与热毒交相济恶，戕害脏腑，导致脏器损伤，功能失调。且随着病情进展，病机变化益趋复杂。本病急性期多表现为一派热毒炽盛之象；若病情未及有效控制，则可由邪热伤阴耗液而显现阴虚火旺之候；又因热毒既可耗阴，亦可食气，故气阴两虚之证也属常见；后期则因病情久延，阴损及阳而出现阳气衰微或阴阳两虚的临床表现。

   在本病的发生、发展过程中，瘀血、水湿、溺浊等继发性病变亦属常见。如病发之初以热毒炽盛，灼伤血脉，迫血妄行，致血溢脉外而为瘀血，或阴虚血粘而浓；或气虚血缓而滞，皆可使血行不畅而脉络瘀阻；也可因阴液不足，窍机失润、或气虚阳弱，气化无权均可致肾关不利而水湿内聚；病之后期，肾之阴阳俱虚，水火皆衰，则木失水涵，土失火燠，肝脾肾同病，五脏俱损，肾关开阖失常，气机升降窒滞，溺浊不泄，内乱三焦，入血窜脑，使病情日趋危殆。

二．中医治疗

   １．中医辨证治疗

  （1）热毒炽盛      

    主证：高热持续不退，烦渴喜冷饮。躁扰不安，甚则神昏谵语，面部对称性红斑，色泽鲜红或皮下红斑，关节疼痛，伴双下肢浮肿，或血尿，腰痛，舌质红或紫暗，苔黄，脉洪大或弦数。本型多见于狼疮性肾炎的活动期（急性发作期）。

    治法： 清热解毒，凉血散瘀。

    方药：清瘟败毒饮加减。

    生石膏、犀角、生地 、丹皮、赤芍、玄参、连翘、黄连、黄芩、山栀子、知母、鲜竹叶、桔梗、甘草。             

    加减：热毒炽盛，壮热烦渴者，重用石膏，加金银花、公英、地丁、紫背天葵；血尿明显者，加小蓟、地榆、茜草、白茅根；水肿、排尿不畅者，加车前子、茯苓、猪苓、泽泻；关节肿痛者，加桑枝、鸡血藤、木瓜、川牛膝、威灵仙；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸、紫雪丹之类。
   （2）阴虚内热

    主证：面色潮红，发斑，两目干涩，五心烦热，咽干口燥，发脱齿摇，腰膝酸软或疼痛，或长期低热，颧红盗汗，头晕耳呜，溲赤便干，舌嫩红少苔或光剥，脉细数。本型多见于ＬＮ亚急性期或轻度活动期。

   治法：滋阴降火，解毒凉血

   方药：知柏地黄汤加减。

   生地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。

   加减：低热盗汗者，加地骨皮、龟板、北沙参；头晕耳呜者，加夏枯草、石决明、生龙骨、生牡蛎、灵磁石；腰膝酸软，疼痛者，加川续断、杜仲、寄生、延胡索；尿热，血尿者加白花蛇舌草、车前子、生茜草、白茅根；大便干结者，加玄参、麦冬、草决明、生首乌等。

   （3）脾肾阳虚

    主证：两颧红斑色暗，面色  白，全身乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳少腹胀，便溏尿清，或小便短少不利，全身浮肿，腰以下肿甚，舌质淡体胖有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。多见于ＬＮ临床表现为肾病综合征的患者和ＬＮ的慢性病变。

   治法：温补脾肾。

   方药：金匮肾气丸合理中汤加减。

   干地黄、山药、山茱萸、茯苓 、泽泻、丹皮、桂枝、附子、人参、干姜、白术、甘草。

   加减：腰膝酸软者，加杜仲、寄生、狗脊；纳少腹胀者，加陈皮、厚朴、建曲、麦芽；小便短少，水肿较甚者，加冬瓜皮、大腹皮、车前子、猪苓。

  （4）气阴两虚

   主证: 气短神疲，自汗心悸，头晕耳呜，口干咽燥，五心烦热，或低热盗汗，舌红少苔，脉细数无力。多见于ＬＮ非活动期。

   治法：益气养阴。

   方药：参芪地黄汤加减。

   生地、怀山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、人参、黄芪。

   加减：气虚易感冒者，加服玉屏风散；血虚而头晕目眩，唇甲苍白，心悸怔忡者，加当归、何首乌、紫河车；水肿明显者，加冬瓜皮、猪苓、车前子；低热盗汗，手足心热者，加地骨皮、龟板、知母、黄柏；大便秘结者，加玄参、麦冬、大黄；口干咽燥者，加玄参、石斛、麦冬、玉竹；阳虚而畏寒肢冷者，加肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等。

   2．中医专方药治疗

   ⑴狼疮化斑汤：水牛角30g、生石膏30g、知母15g、丹皮15g、赤芍药15g、紫草15g。水煎服，一日二次。治疗狼疮性肾炎活动期热盛发斑的患者。

   ⑵通络定痛汤：赤芍药15g、丹皮15g、延胡索15g、鸡血藤30g、海桐皮15g、川牛膝15g。水煎服，一日二次。适用红斑狼疮关节疼痛的患者。

   ⑶滋肾安络饮：北沙参30g、旱莲草30g、粉丹皮15g、紫草15g、白茅根30g、生茜草30g。水煎服，一日二次。适用于狼疮性肾炎伴血尿的患者。

   ⑷四藤二草汤：雷公藤10g、鸡血藤30g、忍冬藤30g、海风藤30g、益母草30g、甘草6g。水煎服，一日二次。适用于狼疮性肾炎急性和亚急性期的患者。

   ⑸雷公藤多甙片  每次20～30mg／次，一日三次，开水送服。适用于狼疮性肾炎急性和亚急性期的患者。