每周打卡“最复杂手术”，为佛中泌外点个赞

有一个手术，被誉为“泌尿外科界最复杂手术”。这种手术基本只在三级甲等医院开展。最近一个月，佛山市中医院泌尿外科每周打卡这个手术！那么，这个“最复杂泌外手术”是什么手术呢？！哪些患者需要接受这种手术呢？！这么大的手术，术后患者家属又可以为患者恢复提供什么支持呢？！大家别急，林医生慢慢告诉大家！

 

这个被誉为“泌尿外科界最复杂的手术”叫做“膀胱癌根治性切除术+回肠原位新膀胱术”。这个手术难度之大，在于手术不仅需要切除膀胱和肿瘤，还要切除前列腺（女性要切除子宫和附件）和阑尾，除此之外，还要清扫盆腔血管旁淋巴结，最后截取一段小肠重建一个新的膀胱，让患者获得新的储尿和排尿系统！这个手术，不仅难度大，创伤大，术后并发症也很多，因此，只有为数不多的医院在开展此类手术。

那么，是什么样的患者需要做这么复杂的手术呢？！

 

膀胱癌根治性切除术主要针对

①膀胱肌层有肿瘤浸润的膀胱癌、

②没有膀胱肌层浸润但有复发高危因素的膀胱癌、

③卡介苗治疗无效的原位癌、

④反复复发的没有膀胱肌层浸润的膀胱癌、

⑤膀胱腔内广泛的肿瘤且没办法做经尿道膀胱肿瘤切除的膀胱癌、

⑥一些特殊病理类型的膀胱癌。

回肠原位新膀胱术是什么意思？

 

膀胱切除后，必须把尿液引流到体外，目前有两种主要的引流尿液的方式：一、回肠代膀胱腹壁造口术，尿液通过输尿管经一截回肠从腹部流出来；二、回肠原位新膀胱术，尿液通过输尿管经一截回肠从原来的尿道流出来。

这两种尿液引流的方式，各有不同的优点和缺点，具体采用哪种手术方式，要医生根据病人的病情和病人的意愿做选择。这两种手术，都属于高风险的手术，术中术后并发症可达到28%-64%，死亡率为2.5%-2.7%。

这么大的手术，术后患者家属又可以为患者恢复提供什么支持呢？！今天林医生的一个病人接受了这个手术治疗，为了让家属了解术后的配合，特撰写此文告诉大家。膀胱癌根治术后，家属怎么配合医生才能预防并发症的发生，尽可能降低并发症和死亡率，或及时发现并发症并采取有效措施。

1.住院术后早期怎么配合医生护士密切观察？

 

这个手术结束时，病人身上的引流管是比较多的，有切口引流管、新膀胱造瘘管、导尿管、胃管、输液管道，作为家属，要配合医生护士观察以下内容：

1.观察记录各个引流管引流液的量和颜色，方便医生及时判断是否有出血、堵塞或肠瘘等；

2.观察引流管引流是否通畅，防止翻身时引流管脱落、打折或受压；

3.观察尿液或新膀胱冲洗液中的肠粘液的多少，配合医护人员冲洗引流管，清除肠粘液，保持膀胱造瘘管和导尿管通畅。

2.手术后多久可以活动？

 

由于膀胱癌绝大部分是老年人，加上手术大，卧床时间较长，容易出现肺部感染、静脉血栓形成和肠粘连，因此术后都鼓励早期活动，可以有利于预防血栓形成、肺部感染和肠粘连，所以多翻身，鼓励四肢多活动，术后3-5天看病人的情况就可以在家属协助下下床活动，当然要注意保护切口，防止切口裂开，还要保护各个引流管防止脱落。

 

3.手术后多久可以吃食物？吃哪些食物？

 

由于做过肠道手术，和其他手术比，开始进食的时间要晚些。一般在手术后72小时，如果病人没有明显腹胀，可以夹闭胃管，少量饮水，肛门排气后，开始进流质饮食，根据腹胀情况，逐渐过渡到正常饮食。在留置胃管期间，如果有高血压等需要服用口服药，可以夹闭胃管，少量饮水辅助服药，半小时后开放胃管。早期主要是清淡，容易消化的食物为主，坚持少食多餐的原则。由于做过肠道手术，容易出现腹胀的情况，所以需要适当给予一些通便的药物，多吃蔬菜水果，饮食荤素搭配，尽量保持大便通畅。如果出现腹胀，但肛门仍在排气，可以减少进食量；如果腹胀加重，并出现肛门停止排气，伴恶心呕吐，需要停止进食水，并立即向医生汇报。后期鼓励吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，同时避免刺激性的食物，尤其是辣椒。戒烟，尽量少饮酒。

 

4.什么时候拔除导尿管和膀胱造瘘管？

 

手术后2-4个星期左右视病情拔除导尿管（连同双侧输尿管导管），并夹闭膀胱造瘘管，自己定时排尿，观察是否有尿失禁，并每1-3小时排尿1次，维持每次尿量在200-300ml左右，排尿时用手按压腹部增加腹压，必要时蹲下排尿，促进每次尿液排尽，然后开放膀胱造瘘管并记录引流出的尿量，向医生汇报，由医生决定是否拔除造瘘管。若残余尿量超过50ml，则可能存在排尿不畅，需要继续留置造瘘管并积极查找原因，给予相应处理，包括排尿方式不正确的要学会正确的排尿方式，尿道扩张或手术治疗。

 

5.出院时该注意哪些事情？

 

根据最终病理结果，向医生咨询后续治疗复查方案。如果出院时已经有明确病理诊断的，以医生交代出院注意事项为准。咨询医生，明确有关签字手续是否完善，没有签字的材料及时签字。记清楚医生交代的出院注意事项，这里总结的是一般问题，针对每个病人可能有一些特殊需要注意的。请医生准备诊断证明1份，有特殊要求多份的，需要向医生提出。有需要休假的，请医生在出院证和诊断证明中特殊说明。

 

6.出院后后注意观察切口哪些情况？

 

如果早期出院，未拆线和保留切口引流管和新膀胱造瘘管的病人，按照出院医嘱，按时拆线、换药和拔除引流管；如果1个月之后没有拔除新膀胱造瘘管的，每个月需要更换造瘘管；伤口敷料被少量浸湿，需要换药；伤口完全愈合后才能洗澡，伤口表面结的痂，不要强力撕扯，要待其逐渐软化自行脱落；如果出现切口红肿、疼痛、渗液及出血，要及时到医院就诊，要排除感染和肠瘘可能；切口愈合时可有皮肤发痒，一般也属正常，剧烈时可去皮肤科就诊；术后3个月内尽量使用腹带保护切口，降低咳嗽或大小便时切口裂开及切口疝的风险。

 

7.尿液很浑浊，还有鼻涕样的东西，该怎么办？

 

由于利用的一截回肠做的新膀胱，这截肠管也会分泌肠粘液，一般半年或一年后会慢慢减少。如果肠粘液多，容易堵塞管道或尿道，造成引流尿液或排尿不通畅。因此，平时应该多喝水，可以服用碳酸氢钠片碱化尿液，以减少肠粘液分泌；如果粘液确实多，引起堵塞，在有导管的时候，需要间断冲洗治疗；如果没有导管，引起排尿困难，需要放尿管冲洗粘液。

 

8.新膀胱怎样才能好好工作？

 

手术后早期需要做好新膀胱的功能训练，方法如下：尿管和造瘘管拔除后，根据饮水量和尿量决定排尿间隔时间，一般1-3小时，记录每次排尿时间及尿量，维持每次尿量在200-300ml左右，排尿时以手按压腹部增加腹压促进每次尿液排尽，防止有残余尿；训练有意识的主动排尿，根据本人的生活习惯及活动要求，制定排尿次数和时间，一般指导病人白天排尿6-8次，晚上排尿2-3次（闹钟叫醒），每次间隔时间2-3小时。记录排尿日记（排尿时间、尿量），尽可能按排尿计划，定时排尿，逐渐建立接近生理状态的排尿习惯，让大脑皮层建立新的储尿排尿反射。

 

9.出现排尿异常怎么办？

 

回肠原位新膀胱术后，可能出现的排尿异常，常见的包括尿失禁和排尿困难。不完全性尿失禁术后早期发生率高，夜间比白天明显，但一般会慢慢恢复，到术后1年左右，白天尿失禁发生率为8%-10%，夜间尿失禁为20%-30%；有经验的医生，术后发生尿失禁的比例会更低。尿失禁主要以功能训练为主。对于夜间尿失禁，应嘱病人睡前少饮水，闹钟夜间唤醒排尿，做提肛动作加强提肛肌训练并加强营养。原位新膀胱病人尿失禁，轻微者不需要特殊治疗，随时间延长，尿失禁会逐渐好转。

出现排尿困难的原因有以下几点：

1）排尿方法不当：正确的排尿方法很重要，文章前面已经讲过做法；

2）尿道和膀胱吻合口狭窄：做尿道造影和尿道镜检查，确定后可以定期尿道扩张，或手术切开狭窄；

3）不明原因：长期导尿，或新膀胱造瘘，或间歇性自我导尿。

 

10.膀胱癌根治性切除术后，肿瘤还会复发吗？

 

膀胱癌根治性切除术后，虽然膀胱已经切除了，但肿瘤还是会复发转移的。一般术后5年无肿瘤复发生存率可以高达68%，10年达60%。尿道肿瘤的复发率约为1.5%-7%。当然还有双侧肾盂和输尿管也可能再长和膀胱同类型的肿瘤。术后肿瘤的局部复发、进展以及远处转移，和膀胱癌的病理级别和分期密切相关，一般术后2年内发生率最高，第3年逐渐降低，3年之后相对较低了。

 

11.膀胱癌根治性切除术后，还需要做抗肿瘤治疗吗？

 

根据膀胱癌的病理级别和分期，一部分高危病人，如果病人的身体状况还可以，病人也愿意接受，是可以做辅助化疗来降低肿瘤复发风险的。如果术后的病理结果发现有盆腔淋巴结转移，就更需要做辅助化疗。当然也可以做辅助放疗。有人很信任中医，中医对肿瘤的防治还是有一定的作用，但中医治疗的具体治疗方案可以咨询信任度高的医院的专科医生，不要听信非医疗机构人员的吹嘘和广告。

 

12.膀胱癌根治性切除术后，多久复查一次？复查哪些内容？

 

所有的肿瘤手术后都是需要定期复查的，针对膀胱癌同样如此，我们要充分理解术后定期复查并终身随访对于保证手术长期疗效的重要性。

 

膀胱癌根治性切除手术后的复查包含两个方面的内容：1）肿瘤复发转移的检查评估；2）手术并发症的复查，包括输尿管是否有狭窄或返流、尿潴留、感染、结石、尿失禁和肠代膀胱之后的代谢异常。因此，制定一般的复查方案如下：

 

1）针对肿瘤的复查方案（根据肿瘤的分期不同而有所不同，具体以医生交代为准）：

 

pT1期：每年1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查

 

pT2期：每6个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查

 

每1年1次盆腔CT检查

 

pT3期：每3个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查

 

每6个月1次盆腔CT检查

 

淋巴结转移：每3个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声、盆腔CT检查

 

所有病人术后1-3年内每半年做一次尿道镜检查和尿液脱落细胞学检查；出现血尿和肾积水，需要及时尿道镜检查和尿液脱落细胞学检查，加做静脉肾盂造影检查。

 

2）针对手术并发症的复查方案：

 

术后第1个月、第3个月、第6个月：尿常规、血常规、肝肾功、电解质，必要时血气分析；泌尿系超声检查（含膀胱残余尿测定）；

 

术后1年每6个月：检查项目同上

 

根据检查结果，加做尿流动力学检查、静脉肾盂造影、尿道造影检查。

 

上述复查需要终身坚持。

 

13.怎么办理大病医保或门诊特病？

 

针对医保病人，需要办理大病医保或门诊特病，医生会准备诊断证明1份，签字后到医院指定部门盖章；出院后7个工作日，带上复印病历需要的相关证件和出院证，到病案室复印病历。其他详细办理过程需要到各地医保部门咨询。办理好特病后针对膀胱癌门诊复查看病时，需要带上特病卡。

 

为了能更好更快恢复，患者和家人的配合是必不可少的，由于近期膀胱癌根治术病人比较多，家属了解不足，为更好的配合，林医生特撰写此文，请详细阅读上述注意事项，让我们一起努力！

 

最后，附送今天手术病人术后的情况：李叔，54岁，血尿三天，诊断膀胱左侧壁肿瘤，CT发现肿瘤侵犯肌层，不得不进行这个手术！手术由徐战平主任主刀，手术过程顺利，术中患者出血不多，没有输血，术后患者不到一个小时就清醒，并能正确对答！

 

作为管床医生，我看着病人的眼睛，欣慰地说：手术很顺利。

患者精神很好，也感激的说：一点不舒服都没有，像做了一场梦！

 

是啊，像做了一场梦。我们多么希望患者就是做了一场梦，等到出院之时，梦便醒了，病也除了，排尿像正常人一样，那就好了！