2017-抗肿瘤坏死因子 α 单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识

以抗坏死因子α单克隆抗体为代表的生物制剂在炎症性肠病中主要用于治疗难治性克罗恩病、瘘管型CD、术后复发CD、重度溃疡性结肠炎和难治性UC。鉴于近10年的经验积累和国内外的研究结果，2011年制订的《英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案》已不能满足当前的临床需求。因此中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组于近期组织专家就原推荐方案进行证据补充、修订、讨论、投票后，提出抗肿瘤坏死因子单抗治疗炎症性肠病的专家共识意见2017年修订版如下。本文节选其中的适应症和禁忌症部分作详细介绍，对文章感兴趣的读者，可点击阅读原文。

简介

炎症性肠病(IBD) 是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC) 和克罗恩病(CD) 。治疗IBD的抗肿瘤坏死因子α(TNF-α) 单克隆抗体包括英夫利西单克隆抗体(IFX) 、阿达木单克隆抗体(ADA) 和赛妥珠单克隆抗体(CZP) 。目前，仅英夫利西单抗于2007年经我国国家食品药品监督管理（SFDA）正式批准应用于CD治疗，ADA处于SFDA申请审批阶段。鉴于近10年的经验积累和国内外的研究结果，2011年制订的《英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案》已不能满足当前的临床需求。因此中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组于近期组织专家就原推荐方案进行证据补充、修订、讨论、投票后，兹提出抗肿瘤坏死因子单抗治疗炎症性肠病的专家共识意见2017年修订版如下。

适应证

非狭窄非穿透型CD

中至重度活动性CD，对糖皮质激素(以下简称激素)治疗无效或激素依赖者，和(或)免疫抑制剂(如硫唑嘌呤等)治疗无效者，或不能耐受上述药物治疗(存在禁忌证或严重不良反应)者。

对确诊时具有预测疾病预后不良高危因素的CD患者，可早期应用抗TNF药物。

预后不良的高危因素包括：

(1)伴肛周病变；

(2)病变范围广泛，小肠受累长度＞100cm；

(3)伴食管、胃、十二指肠病变；

(4)发病年龄＜40岁；

(5)首次发病即需要激素治疗。

下列临床情况可作为优先推荐使用抗TNF药物的指征：

(1)考虑因疾病活动并发的消化道出血；

(2)广泛结肠受累，存在结肠深大溃疡；

(3)肠外表现突出(如关节、皮肤损害)者；

(4)有妊娠愿望的育龄期患者；

(5)接受过激素治疗而复发频繁(每年≥2次复发)；

(6)病程＜2年；

(7)存在炎性非纤维性狭窄性病变。

瘘管型CD

CD合并肠皮瘘、肛瘘或直肠阴道瘘经传统治疗(包括充分的外科引流、抗菌药物、免疫抑制剂等)无效者。复杂肛瘘经充分外科引流和抗感染治疗，建议早期应用抗TNF药物。

儿童及青少年CD

上述适应证同样适用于6～17岁的儿童和青少年CD患者。

此外，儿童和青少年CD患者具有如下危险因素，建议早期使用：

(1)经足量激素和/或全肠内营养诱导，病情仍持续活动；

(2)明显生长迟缓，身高Z评分＞-2.5；

(3)合并严重骨质疏松症。

对于6岁以下发病的极早发性CD患儿，建议需排除遗传缺陷和免疫缺陷病导致的CD样表现，传统药物和肠内营养治疗失败后，方可在有条件的医疗机构谨慎使用抗TNF药物。使用前需签署知情同意书并进行伦理备案。

肠切除术后CD

抗TNF药物的早期干预有助于预防CD术后内镜和临床复发。

CD肠切除术后早期复发的危险因素包括：

(1)吸烟；

(2)肠道切除手术史；

(3)穿透型CD；

(4)伴肛周病变；

(5)肠切除组织病理可见肉芽肿；

(6)肠切除术后仍存在活动性肠道病变。

以下几种UC

抗TNF药物适用于以下UC患者的治疗：

(1)静脉激素抵抗的重度活动性UC；

(2)激素依赖活动性UC免疫抑制剂无效或不耐受(存在禁忌证或严重不良反应)者；

(3)活动性UC伴突出肠外表现(如关节炎、坏疽性脓皮病、结节红斑等)者。

65岁以上老年UC患者应用抗TNF药物合并感染风险可能增加，建议用药前充分权衡手术和药物治疗风险。

以上适应证的推荐是基于临床研究证据，并考虑抗TNF药物应用的效益-风险比及费用-效益比，依据国际有关共识并结合我国应用经验和实际情况而制定。

禁忌证

抗TNF药物治疗前应排除以下禁忌证：

(1)过敏：对IFX、其他鼠源蛋白或IFX中任何药物成分过敏或对ADA或其制剂中其他成分过敏；

(2)感染：活动性结核病或其它活动性感染(包括败血症、腹腔和/或腹膜后感染或脓肿、肛周脓肿等CD并发症、机会性感染如巨细胞病毒、难辨梭状芽孢杆菌感染等)；

(3)中重度心力衰竭(纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ/Ⅳ级)；

(4)神经系统脱髓鞘病变；

(5)近3个月内接受过活疫苗接种。