中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变

症状

症状和体征 ：TDLs病灶主要位于大脑，少数位于脊髓。相较于胶质瘤，多数TDLs患者的症状和体征更重。但是，少数TDLs患者影像学表现很重而症状和体征相对较轻，又类似于胶质瘤。TDLs的常见症状包括头痛、言语含糊和肢体无力。部分患者可有认知和精神症状，如记忆力减退、反应迟钝和神志淡漠，容易被患者和家属忽视。症状通常会持续恶化或者出现新的症状，也可有视觉障碍。

TDLs的症状和体征与病灶的位置和范围有关，一次病程中症状可以加重或出现新的症状，癫痫发作相对少，而更多见于胶质瘤。播散性或多发性病灶的TDLs可以影响认知，甚至引起尿便障碍。TDLs更倾向于累及白质，但皮层和皮层下也可以受累。病灶可以是单发或多发，常为双侧，同时累及脊髓者极少。额叶病灶最常见，颞顶叶、基底节区、胼胝体和半卵圆中心也可出现。

病因

中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变的确切病因目前尚不明确，目前认为它是介于典型的多发性硬化和急性播散型脑脊髓炎之间的独立中间型，可能与疫苗接种、病毒感染以及应用化疗药物有关。

检查

一、 脑脊液和血液学检查 1. 脑脊液检验：颅内压多正常或轻度升高，蛋白含量正常或轻-中度升高。细胞数通常在正常范围内。部分患者寡克隆带（OB）轻度或强阳性。髓鞘碱性蛋白（MBP）水平或IgG指数可升高。动态复查脑脊液OB持续阳性可提示其向MS转化的可能。 2. 血化验：极少数TDLs患者可转变为NMOSD，其血清AQP4抗体阳性。伴可提取性核抗原抗体阳性的患者更容易复发。

二、 电生理检查 对于TDLs并非特异性检查，但视觉、脑干和体感诱发电位可作为亚临床依据，用于TDLs病灶的定位和受累范围的推断。

三、 神经影像学 根据神经影像学形态特征，可以将TDLs的病灶分为三类：（1）弥漫浸润性病灶：边界不清，不均匀强化，T2WI可见弥漫浸润性生长方式；（2）环形强化病灶：病灶为圆形或类圆形，呈闭环或开环强化；（3）巨大囊性病灶：T1WI低信号，T2WI高信号，边界清，环形强化

四、头颅CT 平扫时多数TDLs病灶呈低密度，少数为等密度，增强扫描时强化不明显。

五、头颅MRI 1. MRI平扫：TDLs病灶常为T1WI低信号，T2WI高信号，较CT显示的病灶范围大。约70-100%TDLs患者的病灶在T2WI上为高信号，边界清楚，而少数病灶的边缘可见T2WI低信号。大多数TDLs病灶具有占位效应，但较脑肿瘤轻，病灶周围常可见水肿。在急性或亚急性期，水肿主要为细胞毒性水肿，DWI序列上为高信号。

六、磁共振波谱成像（MRS） MRS可以反应病灶内组织代谢产物，有助于TDLs和PCNSL的鉴别诊断。TDLs的MRS表现：胆碱（Cho）峰升高，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，多数病灶乳酸峰可一定程度地升高。

七、磁共振灌注成像（PWI） PWI可用于TDLs和脑肿瘤的鉴别。高灌注通常见于胶质瘤，而TDLs灌注多不增高

2、增强MRI：在急性期或亚急性期，由于血脑屏障的破坏，增强MRI可见不同模式的强化，如结节状、闭环、开环或火焰状强化。开环强化又称为C形强化，是最典型的，即病灶边缘不连续的半环形强化。对于部分TDLs病灶，扩张的小静脉形成梳齿状结构，垂直于侧脑室，常见于急性期或亚急性期，是TDLs相对特异的影像表现，而未见于脑肿瘤。

诊断

一、根据临床表现、实验室检查、神经影像和病理结果，TDLs的诊断标准包括基本标准、支持性标准、警示性标准和排除性标准。

建议将TDLs的诊断分为三类： 

1. 病理确诊的TDLs：TDLs典型的病理表现，无其它排除诊断的表现。 2. 临床确诊的TDLs：必须满足以下标准：（1）无排除诊断的依据；（2）符合所有基本标准；（3）6条支持性标准需满足至少4条；（4）无警示性标准。 3. 临床很可能的TDLs：必须满足以下标准：（1）无排除诊断的依据；（2）符合所有基本标准；（3）6条支持性标准需满足至少4条；（4）可存在警示性标准，警示性标准需要被支持性标准抵消：（a）存在一条警示性标准，需要至少多一条支持性标准；（b）存在两条警示性标准，需要至少多两条支持性标准；（c）警示性标准不能超过两条。

二、诊断标准细则 ：

基本标准 

1. 症状和体征持续超过24小时，在一段时间内进展，伴或不伴神经功能缺损。

2. 头颅MRI（≥1.5T）：单发或多发病灶，至少一个病灶具有占位效应，伴或不伴水肿，病灶长轴需要≥2cm。 a. 占位效应评分：（a）轻度：脑沟消失；（b）中度：脑室受压；（c）重度：中线移位，或海马钩回疝，或大脑镰下疝。 b. 水肿评分：（a）轻度：＜1cm；（b）中度：1-3cm；（c）重度：＞3cm。 

3. 主要累及脑白质。 

4. 头颅CT病灶呈低密度或等密度。 

5. 患者的临床表现、实验室结果和神经影像学表现不能被其它颅内病变所解释。

 支持性标准 

1.对于临床症状和体征，需满足以下4条：（1）中青年起病；（2）急性或亚急性起病；（3）以头痛作为首发症状；（4）疾病严重程度与神经影像表现相符（一些感染性疾病临床症状重于影像学表现，胶质瘤则相反）。

2. 对于实验室结果，需符合以下5条中至少3条：（1）颅内压正常或轻度升高（通常≤240mmH2O）；（2）脑脊液细胞数正常或轻度升高（通常≤50/mm3）；（3）脑脊液蛋白正常或轻-中度升高（通常≤10000mg/L）；（4）脑脊液OB阳性和/或MBP升高；（5）血清AQP4阳性。

 3. 对于神经影像学表现，需符合以下2条中至少1条：（1）多发病灶，但非粟粒状，双侧大脑半球受累；（2）病灶边界清楚（有时在T2WI上有低信号边缘）。

 4. 不同临床阶段（≤3周，4–6周，>7周）增强MRI表现呈动态变化：同样的病灶可表现为“结节状”、“斑片状”、“环形”（“开环形”、“花环状”、“火焰状”）强化，后期强化常逐渐消退。 

5. 增强MRI上可见环形强化病灶，伴如下特征：环是不连续的，有一个或多个开口，呈“开环”、“C形”或“倒C形”强化。

 6. “梳齿”征（“comb” sign）阳性：增强MRI见脑室周围“梳齿”状扩大的小静脉。

 警示性标准 如果存在以下条目时，诊断TDLs的可能性减小： 

1.以下临床表现中存在至少1条：（1）起病年龄＞60岁；（2）隐袭起病，病程超过1年；（3）影像学表现重，而临床症状和体征轻；（4）脑膜刺激征阳性；（5）发热时间超过24小时，而无其它已知的病因。

2. 以癫痫发作起病。

3. T1WI或T2WI上病灶边界不清。 

4. 病灶内存在出血或坏死，或DWI序列病灶内低信号或高低混杂信号。 

5. 增强MRI：病灶形态规则，边界平整，闭环强化。

 6. MRS：病灶区Cho/NAA≥2或脂质峰高耸。

 7. 大剂量激素治疗后3月内复发。 

排除性标准 

1.脑脊液细胞学可见肿瘤细胞。

2. 头颅CT病灶呈高密度（已除外钙化、出血和海绵状血管畸形）。

3. 增强MRI：（1）PCNSL的典型表现：均匀片状强化，“缺口征（也即脐凹征）”或“握拳征”；（2）胶质瘤的典型表现：基底动脉“包绕”征；（3）其它肿瘤性或非肿瘤性病变的典型表现。

4. ASL或PWI：病灶明显高灌注。

5. PET-CT：病灶高代谢。 6. 确诊为非炎症性脱髓鞘疾病，如肿瘤、感染或血管炎。 

三、鉴别诊断 需与星形胶质细胞瘤，PCNSL，原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）以及其他（如生殖细胞瘤，脑转移瘤等）鉴别 

治疗

（1）病理和临床确诊的TDLs：应该立即开始治疗。

（2）临床很可能的TDLs：根据病灶的位置和手术风险的评估，建议行活检明确。如果病理结果不典型而无法诊断TDLs，分析失败原因后可重复活检和病理检查。根据病理结果而制定治疗方案。

（3）如果根据病理结果无法诊断TDLs且由于各种原因无法再次活检，在排除禁忌症的情况下可使用激素治疗。治疗后，患者需要行增强MRI重新评估。如果病灶完全或大部分好转，则胶质瘤可能性非常小。但患者仍需要定期随访，若在半年内疾病复发或加重，需要考虑淋巴瘤的可能。TDLs是中枢神经系统特殊类型的脱髓鞘疾病。根据近期关于该病预后的研究，大多数TDLs是单相病程，少数患者可能复发。部分患者可能与MS和NMOSD共病。对于复发型TDLs，应如同MS和NMOSD开始治疗，包括急性期和缓解期的管理（疾病修饰治疗）、营养神经、对症治疗、康复治疗和日常生活咨询。

由于大多数TDLs患者是单相病程，较少复发，病灶相对较大，该病的治疗较为特殊，不同于NMOSD的“小剂量激素维持”治疗和MS的“短期激素”治疗。 由于NMOSD和MS治疗方案存在显著差异，因此应该先进行血AQP4抗体检测。AQP4抗体阳性提示TDLs可转变为NMOSD，这类TDLs复发率高，神经功能缺损更明显。此时，TDLs急性期和复发时的治疗应参考“2016年中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南”。对于AQP4抗体阴性的患者，治疗措施参考如下。

TDLs急性期的治疗

1. 治疗目标：急性期缓解症状，缩短病程，改善神经功能，使得病灶缩小甚至消失以达到影像学上的缓解或治愈，预防并发症。 

2. 适应症：TDLs首次发作或新发神经功能缺损。

3. 药物和使用方法： 激素 激素是首选治疗药物，可以缓解TDLs急性期的症状，减少病灶大小和影像上的强化。然而，相比于MS，TDLs的病灶更大，症状更严重，因此，激素冲击治疗后的减量过程应维持更长时间，以避免疾病的复发和加重。 

a. 激素应用原则：大剂量冲击，缓慢减量。

 b. （1）成人：甲强龙1000mg/天静脉滴注（IV）持续3-4小时，维持3-5天，然后逐渐减量，每次减半，每个剂量维持2-3天，当剂量减至120mg/天，80mg/天时，应改为口服甲泼尼龙（或相当剂量泼尼松龙）40mg/天×3天，然后减为32mg/天×3天，28mg/天×3天，后续每周减少1片，直至停止。（2）儿童：甲强龙20-30mg/kg/天，IV持续3-4小时，维持5天。考虑到激素对儿童的副作用，建议短程使用激素。如达到疾病完全缓解，即可开始口服泼尼松龙1mg/kg/天，然后每隔一天减少5mg直至停止；如果症状缓解较慢，剂量可每2-3天减半。当甲强龙减至80mg/天时，改为泼尼松龙（或甲泼尼龙）口服，减量方法同上。大多数TDLs患者对激素敏感，在静脉激素冲击序贯口服泼尼松龙后可缓解，在激素减量过程中，如果患者症状复发或新发症状，需要重新来一轮激素冲击疗法，或一个疗程的丙种免疫球蛋白（具体用法如下）。

 c. 注意事项：（a）激素应该在早晨服用，与人体内源性激素节律一致，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。（b）大剂量激素可引起心律失常，因此静脉滴注激素不应太快，应在3-4小时内滴注完成。当发生心律失常时，应立即停止滴注激素，并及时给予处理。（c）其它不良反应包括低钾血症、高血糖、高血压、血脂异常、上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等。可以考虑预防性使用质子泵抑制剂（护胃）、补钾、补钙、补充维生素等；此外，大剂量激素可能引起失眠，可给予唑吡坦对症处理。（d）对于怀疑PCNSL的患者，尽量避免在活检前使用激素，因为激素可以使影像和病理变得不典型，令诊断复杂化。 激素联合免疫抑制剂 对激素无反应的患者，可考虑联合免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和他克莫司等。

目前尚无循证依据支持这些药物可治疗TDLs。其具体用法和注意事项可参考“2016年中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南”。 静脉注射免疫球蛋白 尚无循证依据支持静脉注射免疫球蛋白可治疗TDLs。其可能适用于AQP4阳性的患者，无法使用激素的患者，激素治疗无效的患者，或者不适合使用免疫抑制剂的患者，如孕妇、哺乳期妇女和儿童。推荐用法：0.4g/kg/天，静脉注射，5天为一疗程。 

复发型TDLs的维持治疗 1. 治疗目标：延缓疾病进展和预防复发。对于症状符合MS时间和空间多发性的患者，治疗包括免疫抑制和疾病修饰治疗（DMT），对于不符合MS或NMOSD的患者，即使缺乏循证依据，也可以考虑免疫抑制治疗。 2. 主要DMTs：美国FDA批准治疗MS的DMTs药物有10种：（a）一线：Betaseron（干扰素β-1b），Extavia（干扰素β-1b），Rebif（干扰素β-1a），Avonex（干扰素β-1a），醋酸格拉替雷，富马酸二甲酯，特立氟胺。（b）二线：那他珠单抗。（c）三线：米托蒽醌。目前，中国FDA批准的药物有Betaseron和Rebif。国外有报道芬戈莫德诱发TDLs的病例，使用时需当心。 

预后

TDLs的预后良好。大多数患者恢复可，只有少数患者可导致死亡（非TDLs相关的死亡）。TDLs多为单相病程，少部分患者可复发。部分患者可转变为MS，或合并NMOSD，而前者更多见。

预防

本病病因目前尚不明确，目前没有好的预防方法。避免各种病毒感染，在医生指导下规范化使用副作用小的化疗药物。出现与本病相关症状体征时应及时去医院检查早发现、早诊断、早治疗。