甲减诊治原来如此简单！

玉酱  中华核医学分会  1月21日
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掌握两个重点，4类人群，两个坚持！


讲者|田建卿厦门弘爱医院
文|玉酱
来源|医学界内分泌频道


不少朋友都觉得甲减是种再简单不过的病，诊断只看游离甲状腺激素（FT4）和促甲状腺激素（TSH），治疗就是左甲状腺素（LT4）+定期复查。其实，甲减的门道也不少，掌握了以下要点，你就知道，还真是挺“简单”滴~




01
把握两个重点

诊断正确吗？


甲减仅依靠症状就诊断，是靠不住滴！甲减的症状和体征常常十分隐匿，对于临床甲减，症状对诊断的阳性预测值仅有8%~12%。

FT4是诊断甲减的主要依据！T4完全由甲状腺合成和分泌，每日合成分泌量约85μg；T3每日合成分泌约33μg，仅有10%~20%来自甲状腺，80%~90%在外周组织通过2型脱碘酶作用，由T4转化而来。出现甲减时，T4会首先减少，甲减进一步加重，才表现出T3的降低。指南不推荐血清总甲状腺素TT3或FT3应用于甲减的诊断。

当患者下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈系统正常，且近期没有新发或进行性加重的疾病时，TSH可作为判断原发性甲减的敏感指标。

若TSH不高，诊断时注意与以下情况区分：
中枢性甲减（诊断需结合FT4）；
甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）；
神经性厌食症（TSH和FT4都可能降低）；
药物因素（奥曲肽可造成暂时性甲减，贝沙罗汀可造成永久性甲减）。

若TSH增高，诊断时注意与以下情况区分：
原发性甲减；
TSH分泌变异；
TSH不适当分泌增多症（垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征）；
肾上腺皮质功能不足；
ESS恢复期（常低于20）。

治疗有效吗？


治疗的目的是为了改善症状，症状若无改善，要注意LT4替代剂量是否最优化（人群中95%个体TSH＜2.5mIU/L）；是否诊断有误，遗漏了重要诊断（如皮质功能减退症等）。

治疗初期注意跟踪随访：初始甲状腺激素治疗后6个月，药物剂量应重新评估，因为随着甲状腺功能的正常，T4的代谢清除可较开始阶段增加，有可能使得同一患者开始阶段合适的剂量在后期变得不足，应适当调整。

如果治疗后T3不达标，应考虑是否存在碘缺乏。碘缺乏个体应用LT4治疗达到正常血清TSH水平后，FT4通常会高于正常水平，血清T3正常或稍低于正常水平。


02
面对4类病人

普通成人 老年患者 妊娠女性 儿童患者应接受专业人士咨询 采用不同的替代方案


03
做好两个坚持

坚持用药


LT4的服药方法：首选早饭前1小时；与其他药物和某些食物的服用间隔应在4小时以上。提倡个体化治疗方案。

坚持复查


未达标时，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4，调整LT4剂量，直至达到治疗目标。达标后，至少需要每6~12月复查一次上述指标。一般推荐夏天和冬天各复查一次。




04
两点补充

ESS


别名低T3综合征、非甲状腺疾病综合征、低T3-T4综合征，本质是机体的一种保护性反应，并非是甲状腺本身病变。其特征为有原发病或特殊药物使用史，血清FT3、TT3减低，rT3增高，TSH正常或在正常值低限。治疗上，主要治疗原发病，不建议甲状腺激素替代治疗。

亚临床甲状腺功能减退症


诊断主要依赖实验室检查，需2~3个月重复测定血清TSH及FT4/TT4水平，TSH升高且FT4/TT4正常方可诊断。可根据TSH水平分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）。重度患者主张给予LT4替代治疗。轻度患者若伴甲减症状、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应给予LT4治疗。


注：本文整理自厦门弘爱医院内分泌科田建卿大夫的医生站讲座。