下利·少腹瘀血与温经汤

昨日科室内学习，实习同学讲了一首温经汤，《金匮·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。这首温经汤的原文描述了症状，指出了病灶所在，提出了治疗建议，如果没有经过临床仔细地观察是理解不了的。

1、妇人年五十所？

指出了患病之人的年龄特点，《上古天真论》里讲到七七四十九，天癸竭，地道不通，此处年五十所，皆是指正处绝经期的女性。虽然现代社会科技文明和医学获得了较大的发展，妇人的绝经年龄还是不变的，也就是说现代人在生理年龄特点上与古代的人没什么差别。

这一年龄的女性有个特点，就是月经开始紊乱了，月经提前或推后，经期时间延长，或出现月经先后不定期，或易出现崩漏之症。对于健康的女性来讲，到了这个年龄，月经周期可以正常，但经行过程也没年轻时那么顺畅了，往往容易出现经初、经尾经色发黑，经行不畅等症状。而这首方子“温经汤”温通经水，对于虚寒证经水不畅之症有一定疗效。

2、下利与瘀血。

下利，为中医证名。汉唐时期泄泻与痢疾混为“下利”，此处应指普通的泄泻。临床上，下利与胞宫瘀血会互相影响，比如在月经期正好碰上腹泻了，腹泻次数多会影响到月经排经；反之，月经期子宫充血对肠道会形成一定的“压迫”，也会刺激排便，影响的程度归结于体质本身，接近于更年期女性更为敏感。

“下利数十日不止”会使机体伤津耗气，子宫内瘀血容易产热亦伤津耗气，两个因素共同影响，导致的局部症状是少腹里急，腹满；全身症状则为手掌烦热，唇口干燥，甚则暮即发热。这样的病例在治疗上会是一个难点，一方面下利得止，一方面经血得通。急性止利不足以恢复机体之气津，机体气津未恢复，胞宫通瘀便无力，僵持状态亟需药物以纠正。

故而温经汤的设计，整方温通为主，但顾及养血、气津之恢复，止利除热排瘀。人参、麦冬益气养阴；川芎、当归、白芍、阿胶养血；吴茱萸汤加半夏止利；桂枝、丹皮除胞宫之瘀，丹皮兼清血分之浮热。

        3、脏腑之间的依存关系。

人体脏腑之间是存在依存关系的。虽然绝经之后子宫貌似无用了，但是子宫本身在维系盆底肌功能方面的平衡有重要作用。比如我在门诊常见到的病例，有的更年期女性因子宫切除之后出现了顽固性便秘？原先子宫的位置空出来，邻近脏器的容积性会相应增大，并间接影响它们自己的功能。

就如上周收治了一位老年帕金森患者，该疾病本身就面具脸、表情淡漠，基本不说话，起不了床、不肯吃饭。家属也不知道怎么回事儿，帕金森的常规药物一直没停。问及病史，家属诉小便有的，大便次数多，我到床边查看了一下，才发现肚子鼓得很高，摸上去硬硬的，是尿储留，赶紧让下面的医生导尿，小便一出来，肚子就平下去了，大便也少了。这里是膀胱和肠道的关系，膀胱增大会压迫肠道，导致排便增多。

既然尿储留，为什么家属反而强调一直有小便呢？因为尿量超过了膀胱的最大容量便不停地溢出了，所以如果老人不会讲，家属会觉得他排尿是正常的，反而去关注他的大便，但是如果尿储留的问题没解决好，“下利”也就停不下来，这在临床其实不少见。而温经汤这则原文，反映的是子宫和肠道的依存关系。

为什么说中医是一种实践医学、经验医学，没有看到过这样的病人，没有细心观察过，只读文献是不会懂的。