股骨头坏死可以保守治疗吗？

       很多病友在确诊了股骨头坏死之后，不知如何选择治疗方案，是选择保守治疗还是手术治疗？

       结合科学研究证据，同病友们分析一下该如何选择：

       目前的研究显示,主要有3个因素影响了股骨头坏死发展的方向与结果：坏死位置、坏死范围、是否塌陷。

       一、坏死位置（Location）：依据骨坏死区域占据股骨头的位置不同，可以将股骨头坏死分为以下4种类型:

       2010年的一项著名的荟萃分析显示，在发现骨坏死8年后，70个A型坏死中，只有6个（9%）发生了进展塌陷；106个B型坏死中，有20个（19%）发生了塌陷；202个C型（包括C1和C2）坏死中，有120个（59%）发生了塌陷。

       2018年的一项重要研究，发现骨坏死后平均9年，在15个A型坏死中没有发生塌陷者；在16个B型坏死中有1个（6%）发生塌陷；在28个C1型坏死中有17个（61%）发生塌陷；在27个C2型坏死中有20个（78%）发生塌陷。

       2019年的另一项研究观察到，在发现骨坏死5年后，21个A型坏死中没有一个发生进展塌陷；30个B型坏死中有7.9%（2个）发生塌陷；119个C1型坏死中有36.6%发生塌陷；97个C2型坏死中有84.8%进展塌陷。

       因此，对于A型骨坏死的病友，股骨头进展塌陷的几率很小，可以选择保守观察，不需要任何治疗；对于B型骨坏死，有小部分会进展塌陷，可以权衡是否保守或手术；对于C1和C2型骨坏死，建议尽早手术。

       二、坏死范围(Size)：依据CT或MR计算坏死区体积(Volume)占整个股骨头体积的比例，分为3个等级：A级(小或轻度) ＜15%，B级（中等）15%~30%，C级（大或重度）＞30%。

       2008年的一项研究发现，总计81个无症状的股骨头坏死，经过平均8.3年（5~16年），在30个A级中没有发生塌陷者，在29个B级中有6个（21%）发生塌陷，22个C级中有20个（91%）发生塌陷；

       2018年的那项研究中，经过平均9年观察，在33个A级坏死中有5个（15%）发生进展塌陷；在28个B级坏死中有14个（50%）发生塌陷；在25个C级坏死中有20个（80%）发生塌陷。

       按照坏死范围来看，＜15%的A级（小范围）者，股骨头进展塌陷的几率较小；坏死范围＞15%者（B和C级），发生坏死塌陷的几率显著增加。但是，对于坏死区域位于股骨头负重区偏外侧者，即使坏死范围＜15%，仍然会进展塌陷。因此，单纯依靠坏死范围来选择治疗方案并不靠谱，还要结合位置来评价。对于小范围的骨坏死并且位置偏内侧者，可以选择保守观察；否则，建议手术。

       三、是否塌陷（Collapse）

       研究表明，在首次发现并诊断为股骨头坏死时，已经有一半的病友发生了股骨头坏死塌陷，需要手术治疗。依据年龄、症状、体征、坏死分期（ARCO III或IV期）、个体情况、医生经验等，综合分析，来选择保髋手术（少数）、暂时观察，或人工关节手术。

        祝您早日恢复幸福生活！

                                                                                                                                     于德刚 上海交通大学医学院附属第九人民医院

       附本文参考的主要临床研究：

       1. Untreated asymptomatic hips in patients with osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(5):1087-92.

       2. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. A systemic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:2165–2170.

       3. Which Classification System Is Most Useful for Classifying Osteonecrosis of the Femoral Head? Clin Orthop Relat Res. 2018;476(6):1240-1249.

       4. Classification of osteonecrosis of the femoral head: Who should have surgery? Bone Joint Res. 2019;8(10):451-458.