儿童足部副舟骨的治疗

敏敏今年10岁了，上小学4年级，这学期开学后，学校每天都有体育活动，回家后敏敏告诉妈妈脚痛，刚开始妈妈不注意，让敏敏休息休息看看，可半个学期下来，今天回家，敏敏说体育课没有上，因为脚痛的厉害。

这下妈妈坐不住了，带着敏敏来到当地医院检查，医生说敏敏是副舟骨引起的疼痛，严重的需要手术切除。妈妈听说要手术，急忙又带着敏敏来到新华医院儿童足踝科找医生探个究竟。

今天就和大家讲讲什么是副舟骨，副舟骨是要手术切除吗？

什么是副舟骨？

答：足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨，又称胫外侧骨。

图1 敏敏足部外观照显示疼痛的部位（红色圆圈处）同时可见平足表现

图2 x片显示副舟骨（红圈）

副舟骨常见吗？

答：正常有10~14%的人（大约每十人中有1个，不少！）足有副舟骨，副舟骨是足结构上的一种缺陷，影响足的稳定。

如何诊断副舟骨？

答：多数患者出现足部疼痛，尤其是足内侧疼痛时就诊，体检可见：足内侧突起，舟骨内侧肿胀、红斑、隆起畸形及压痛，部分患者可伴有扁平足，上述症状在负重及行走时可加重。

另外，痛性足副舟骨患者多有穿鞋困难，严重者可有行走不便。

足部疼痛有多种原因，需拍片明确诊断。

图3 孩子所述疼痛部位（红色圆圈处） （图来自网络）

副舟骨的类型有哪些？

答：通过检查怀疑副舟骨，通常需拍足部x片：包括足正侧位片，外侧45度斜位。根据x片表现， Dwight 分型分为3型（图4）

图4 Dwight 分型（图来自网络）

Ⅰ型：为小的骨块，边缘整齐，圆形或椭圆形，和舟骨结节不相连，也可认为是胫后肌腱内籽骨。临床上常无症状（无疼痛）。

Ⅱ型：副舟骨与舟骨结节间以纤维软骨相连。纤维软骨为不稳定结构，因此在崴脚及久走等因素下会出现疼痛

Ⅲ型：副舟骨和舟骨结节有部分骨相连该阶段为稳定结构，遂临床表现为无疼痛。

副舟骨出现疼痛常见吗？

答：90%以上的副舟骨没有症状，1/3的副舟骨可同时伴有平足，相关研究表明大多数的副舟骨不会出现疼痛症状。

副舟骨为什么会引起疼痛？

答：Ⅱ型副舟骨和舟骨结节间以纤维软骨相连，受到外伤后关节损伤，出现炎症。

另外在行走时足纵弓内侧凸起，舟骨结节肥大隆起和鞋的边缘摩擦，局部发生滑囊炎，胫后肌腱及其腱鞘也可发生炎症，产生肿胀、疼痛等症状。

疼痛的副舟骨如何治疗？

答：足部出现疼痛的副舟骨才需要治疗。

首先保守治疗：可减少体育活动、穿矫形鞋或用石膏固定以减轻症状。保守治疗的有效率：20-40%，治疗时间6-8月。

手术治疗：非手术治疗6个月无效仍然疼痛，可手术治疗。

治疗方法：

a、单纯舟骨切除，三周后可逐渐下地活动；

b、单纯舟骨切除+胫后肌前移重建或向跖侧移位，手术后石膏固定6周；

c、副舟骨融合术；

d、微创微骨折治疗，下地后足内侧垫起以支持足内侧骨弓。

伴有平足时加行：

距下关节制动器；跟骨截骨延长术；3c截骨术等。

目前敏敏通过应用足弓垫和减少体育活动，症状明显改善，定期复查过程中。

小结：

副舟骨是足舟骨次级骨化中心的发育异常，大多数（90%）无症状，在分型中二型易出现临床症状，儿童痛性副舟骨常采用保守治疗，保守治疗6-8月后无效，建议手术治疗。

治疗方式包括：副舟骨切除、融合、kindner手术，微创经皮微骨折术。