宫颈癌的正确筛查和人乳头瘤病毒（HPV)与宫颈癌的关系

宫颈癌被认为是几乎100%可以预防的肿瘤。在世界范围内，宫颈癌病患平均年龄55岁，但中国患者平均年龄为45岁，提早了10岁，也比中国上世纪提前了13年。有年轻的患者17岁就得了宫颈癌。其中，女性性伴增多、性行为时间提早是主要原因。

一、宫颈癌专家观点：

1.宫颈癌年轻化：性伴多，身体无法清除多种HPV病毒；本人不注意清洁卫生和身体抵抗力下降也是发病原因之一。吸烟会导致身体抵抗力下降。东莞市长安医院妇产科孙敏芝

HPV病毒有很多类型，女性如果性伴侣固定，那么所接触的HPV病毒种类也相对固定。在此条件下，如果自己身体好免疫力强，一年内身体能将HPV病毒清除掉。但是如果性伴多，身体有多种不同类型的HPV就很难自我清洁了。

2.百分之百可预防：中国大陆尚无疫苗，坚持一辈子7次检查。精液、阴道炎只是宫颈癌诱发因素，HPV病毒感染才是主因。

中国人感染HPV病毒的类型跟国外不同，国外70%患者为HPV16、HPV18感染，疫苗也是针对该类型的，但中国HPV33、HPV31、HPV58都有致病危险。

目前，体检仍然是早日发现宫颈癌的唯一方法。宫颈癌的发生有个漫长的过程，从感染HPV引起宫颈病变到成为癌，平均有6-8年时间，如果发现得早，治疗很简单不会成癌。

二、关于HPV病毒感染

1.HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素。

1974年首次提出人乳头瘤状病毒（HPV）感染与宫颈肿瘤有密切关系。1983年，首次发现了HPV16。迄今发现的HPV有至少200种以上的亚型，其中超过40种以上的亚型可对女性生殖道上皮层造成感染。HPV分为高危型和低危型，低危型主要引起生殖道尖锐湿疣等病变，如HPV 6、11型等；高危型HPV感染，可导致宫颈癌前病变及宫颈癌，以及阴道癌、大部分外阴癌、肛门癌和口腔癌，主要有HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等，宫颈癌中的70%可以归因于HPV16和HPV18感染。目前认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有患宫颈癌的危险，实验室研究及流行病证据均证实了这一观点。

2.HPV感染的发生率

HPV感染是常见的性传播感染，人群感染率为10%。有70-80%的女性在其一生中会有至少1次的HPV感染。最高的流行发生在年轻女性，可达20-25%，30岁以后感染率下降。初次性交后的年轻女性感染率很高，在20岁后半段导致严重瘤变，以至于在40岁左右发生宫颈癌。与此同时，高危型HPV持续感染比率增高。HPV感染的风险是一个逐渐累积的过程。在没有感染HPV的女性中，每个月约有3%女性会感染HPV。

3.常规HPV筛查的起始年龄

在15-19岁的女性中，累积HPV感染率超过40%（初次性交3年后）。30岁以下女性中的HPV检测一般来说代表着新发感染，而30岁以上女性中的HPV检测值会有较大的一部分是持续感染。所以常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性。较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染，而这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关。这个年龄层的女性往往自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常。检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑。反之较高龄女性中致癌性HPV型别的检测对于病理学具有指示作用。

4.HPV感染的清除时间

HPV属于性传播疾病，近期性生活活跃的女性，生殖道HPV感染是非常常见的（75%），同时性接触次数与生殖器疣的危险性呈正相关。绝大多数HPV感染是一过性的，新发感染后1年内会发生自愈。仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活。大多数HPV感染仅具有亚临床症状。HPV的获得是通过直接的皮肤间接触，性交不是必要的，可同时感染多个型别，既往感染过某一型别仍可再次获得同种型别的感染。从HPV感染到释放病毒约需3周时间，但是HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月，在这一过程中基本没有炎性反应，是病毒感染的早期可能存在免疫逃逸。80%感染可以自我清除，清除时间主要由型别决定，低危型需要5-6个月，高危型需要8-14个月。（持续感染研究每6个月复查1次）。HPV自我清除的中值为半年、1年或2年，90%以上特定性别的HPV清除在2年以内。HPV16感染持续更长时间，连续5年的感染对于CIN3形成具有40%风险。持续的HPV感染是CIN2以及CIN3进展的分子标记。

5.生殖器疣的发生并不说明男女间的不忠。

一般来说，如果稳定性伴具有生殖器HPV感染，另一方会被感染或对该感染产生免疫。已经证实，避孕套仅能有限地保护生殖器疣的获得以及CIN2和CIN3的进展。直接的皮肤-皮肤接触是传播HPV感染的最有效途径。病毒不通过血液和体液（如精液）传播，主要感染粘膜和相邻的生殖器皮肤。有研究证实带有生殖器疣的性伴60%会进一步将生殖器疣传播给另一方。成人间最常见传播方式是性接触。生殖器HPV感染潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3-6个月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月，甚至几十年。较长的潜伏期常见于具有免疫缺陷或多年没有性生活的患者，这类女性可能突然发展成为疣体或宫颈细胞异常。

6.宫颈CIN治疗后还需检测HPV吗？

大量研究表明，对于CIN进行的局部烧蚀或者切除等非手术治疗后，使用高危型的HPV核酸检测是必要的。上述治疗中会存在5-15%的失败率。HPV核酸检测可以预测治疗失败（特异性75%）。

7.HPV阳性，细胞学（TCT）阴性的处理：

对于30岁以下ASC-US，推荐每半年进行1次细胞学检查。30岁以上女性，1年间隔的反复筛查是一种适宜的筛查策略。在性生活活跃的青少年以及30岁以下的女性中，虽然高危型HPV阳性率非常高，宫颈浸润癌的发病率却非常低，因此高危型HPV检测是不需要的。对绝经期后女性的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效的，会使相对更少的女性转至阴道镜检查。对于35岁以上或者临床提示子宫内膜肿瘤性损伤的女性，AGC（不典型腺细胞），需要诊刮排除内膜病变后才有意义。

三、如何正确进行宫颈癌筛查？

目前推荐同时使用液基细胞学（TCT）和HPV检测用于宫颈癌的筛查，这是由于双项检测均为阴性的个体进展成为高等级的宫颈癌前病变以及宫颈癌的可能性几乎为零。

1.开始及截止时间：

何时开始：20岁以上有性生活史的女性。

何时终止：65岁。近期筛查结果正常（近10年内连续筛查阴性）的妇女65岁停止筛查；CIN2及以上（CIN2+）病史者至少诊断后20年内需继续筛查。

子宫手术后筛查、随访：子宫切除且无CIN2+病史者可停止筛查；

有CIN2+病史者子宫切除后继续筛查随访；保留宫颈的手术后应继续常规筛查。

2.如何正确进行宫颈癌筛查？

女性开始有性生活后，一辈子要坚持7次宫颈细胞学刮片（TCT）和HPV检测：

第一次体检如果结果为阴性，则过一年再检。

如果再检查为阴性，则过两年再体检，以此类推，每次增加一年时间间隔。

如果做上7次检查结果都是阴性的，就可以永远离开宫颈癌的威胁。如果HPV检测为阳性需高度重视，需遵从医嘱再做处理。

30岁以下女性常规筛查TCT，可疑病变加查HPV，不用常规筛查HPV。

30岁以上女性如果有条件建议同时检查HPV和TCT。

HPV获得与年龄有关，在欧美等发达国家，HPV阳性率的高峰在20岁前后，主要与初次性交年龄有关。随后感染率下降，与此同时，高危型HPV持续感染比率增高，在20岁后半段导致严重瘤变，以至于在40岁左右发生宫颈癌。

HPV感染的风险是一个逐渐累积的过程。在没有感染HPV的女性中，每个月约有3%女性会感染HPV。在15-19岁的女性中，累积HPV感染率超过40%（初次性交3年后）。30岁以下女性中的HPV检测一般来说代表着新发感染，而30岁以上女性中的HPV检测值会有较大的一部分是持续感染。所以常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性。