老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的治疗现状

老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折由于其解剖生理特点，与一般成人的下颌骨骨折有较大差别，其治疗有很大的特殊性，若治疗方法不正确容易产生多种并发症。本文对老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的特点、治疗方式的选择和并发症的处理进行综述。

1.老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的特点

老年人退行性变在下颌骨通常表现为颌骨萎缩、牙列缺失、骨质质量下降、内源性血供减少等。其血供及骨量减少、骨生成缓慢、骨质质量差以及骨折断端处骨横截面积小、骨连接面积小，均影响了骨折断端的愈合，使愈合时间延长，并导致并发症的出现。因此老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折在治疗上常常具有一定的难度，治疗原则至今仍无定论。下颌骨骨萎缩常倾向于发生在下颌骨体部。Luhr等通过下颌骨的高度来对下颌骨萎缩的程度进行分级：Ⅰ级，16~20 mm；Ⅱ级，11~15 mm；Ⅲ级，小于10 mm。

2.老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的治疗

2.1 治疗方式的选择与适应证

对于老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的治疗是采取保守治疗还是手术治疗仍有争议。有学者认为萎缩的下颌骨自身血供减少，其主要血供来源于骨膜，而手术过程中因为对骨膜的剥离，使骨膜对下颌骨的血供遭到破坏，进而引起骨折断端愈合缓慢。同时，老年患者一般情况较差，常合并系统性疾病，使患者对外科手术治疗，尤其是全身麻醉无法耐受，术后也更易发生感染，导致骨不愈合等情况。

对于一些全身条件较差、无法耐受手术的老年患者来说，保守治疗是唯一的治疗手段。但是保守治疗或者闭合复位常常导致骨折愈合不佳、假性关节形成以及疼痛等并发症；因此，近年来随着手术技术、坚固内固定技术以及麻醉技术的发展，越来越多的学者认为，切开复位坚固内固定是治疗老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的首选方式。保守治疗一般适用于较为简单的单线性新鲜骨折，同时要求满足以下条件：1）可以局麻下进行骨折复位；2）可以通过余留的牙齿、现存的义齿，或者其他外固定装置获得稳定的咬合关系以进行颌间固定。

若患者骨折为：1）多线性骨折或者粉碎性骨折，移位明显；2）已错位愈合并且有明显的功能障碍；3）缺失牙较多或是无牙颌，通过义齿难以获得稳定的固定等，则需要进行开放手术获得固定。

2.2 保守治疗

保守治疗的方法主要包括：1）利用手法复位，并使用Gunning夹板、现存的义齿结合颌间固定以及环下颌骨钢丝结扎来固定骨折断端；2）使用其他外固定装置进行固定；3）若患者合并全身系统性疾病，或者骨折断端移位不明显，有时甚至不进行任何干预措施。当骨折发生在无牙患者的颌骨时，需要注意恢复并保持患者上下颌骨的相对垂直距离。利用Gunning夹板与颌间牵引钉结合使用，是一种可行的方法。近年来又有学者提出了使用下颌升支内克氏针固定，这是一种通过外固定装置来实现保守治疗的方式。除此以外，传统的保守治疗方法还包括利用牙弓夹板、颏兜等进行固定制动。

2.3 手术治疗

随着手术技术的进步，切开复位坚固内固定已经成为治疗老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的可靠方法。Franciosi等回顾了18例老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折病例，18例患者共有35处骨折，以下颌骨体部最多，除6处髁突骨折选择了保守治疗外，其他骨折均选择了切开复位内固定术，手术行骨折复位的满意率达到96.5%。De Feudis等分析了15名老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的患者，其中8名患者接受了切开复位内固定的手术治疗，3名患者进行了骨移植，结果8名患者中的6名术后没有任何并发症，其中2名骨移植的患者发生了感染以及骨吸收，总体上的手术效果还是令人满意的。目前常用的手术方式及接骨板类型主要为小型钛板固定和坚固重建板固定2种。

2.3.1 小型钛板固定

存在下颌骨萎缩的无牙牙合下颌骨骨折患者，其咬合力相对正常下颌骨骨折患者明显降低，因此此类患者在行使功能时，下颌骨所承受的应力较一般人群低。小型钛板具有体积小、手术操作时可以保留较多的骨膜以提供血供以及操作相对简单等优点。因此过去学者认为萎缩性无牙患者颌骨骨折使用小型钛板固定即能取得不错的效果，手术方式可采用口内切口固定于下颌骨上缘以及外斜线内侧，也可采用口外颌下切口固定于下颌骨下缘。但近年来关于使用小型钛板固定而骨折治疗失败的报道不少，对于下颌骨萎缩较严重的病例，小型钛板不能提供足够强的固位力量和稳定性，易在术后发生钛板弯曲甚至松脱折断，从而导致手术失败，同时小型钛板在使用时多采用口内切口，增加了术后感染的可能。

2.3.2 坚固重建板固定

目前多数学者更倾向于使用承受应力更大的钛板进行固定，比如2.4 mm的重建板系统。国际内固定研究协会认为，局部稳定固定较全身使用抗生素能更有效地预防骨折感染，同时强调“骨质越弱，固定越强”，对该类骨折应采用应力承担（全负载）固定，即在使用2.4 mm重建板固定的同时，还应采用双侧骨皮质固定，每侧至少固定3颗螺钉。如果螺钉固定部位骨质结构不良，则推荐使用锁定螺钉。为了保存萎缩下颌骨骨折断端的血供，有学者认为应该尽可能地保存骨膜，并且于骨膜上进行钛板内固定。对于下颌骨萎缩严重的病例，应使用跨度较长的重建钛板固定，有时候骨折的区域因为骨高度不足无法固定钛钉，此时应使用长钛板跨越下颌骨高度足够的区域，如下颌骨颏部、下颌角或者下颌升支，确保钛钉固定位置的骨组织足够稳定。

合并粉碎性下颌骨骨折的患者为了保存萎缩下颌骨骨折断端的血供，有学者认为应该于骨膜上甚至黏膜上进行钛板内固定。通常手术切口采用下颌下切口或者穿颈部入路的口外切口，口外切口作为Ⅰ类切口，减少了术后感染的可能，对于骨折线的暴露更完全，有利于体积相对较大的重建钛板的放入，并且更便于其在下颌骨下缘的固定。一般在手术中同期植骨的情况比较少见，其目的主要包括促进骨愈合、增强骨折断端骨稳定性、防止自发性骨折以及有利于后期修复，但其疗效与植骨的相关性有待证实。

除了传统的重建板以外，Hachleitner等使用TFOBP钛板、de Oliveira Hdo等使用pencil-bone钛板进行萎缩下颌骨骨折的固定取得了满意的效果。这两种钛板本质上仍是属于承受应力较大的钛板类型，但体积相对于重建板更小。

2.4 保守治疗与手术治疗的优缺点比较

保守治疗的优点是：1）操作简便；2）创伤小，避免了二次损伤；3）较好地保存了骨膜下的血供，有利于骨断端的愈合。其缺点是：1）骨折断端固位不稳定形成假性关节；2）复位不精确；3）颌间固定时间较长；4）无法早期开口训练而增加关节强直的风险。与保守治疗相比，手术治疗的优点是：1）复位效果更佳；2）可以早期进行功能性锻炼；3）并发症的发病率更低。其缺点是：1）全麻手术的麻醉风险；2）植入物有排斥反应可能，需二次手术取出；3）手术会破坏颌骨的血供，增加骨萎缩及骨坏死的可能。

3.老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的并发症

老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折由于其血供及骨量的减少、骨生成缓慢、骨质质量差以及骨折断端处骨横截面积小、骨连接面积小等原因，常导致骨折断端愈合困难，愈合时间延长，术后并发症的发生率要远高于一般下颌骨骨折。有学者报道老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折的并发症发生率高达22.2%，其中11.1%的患者需要再次手术。一般来说，骨萎缩程度越严重，骨折固定后发生并发症的概率越高。老年人萎缩性无牙牙合下颌骨骨折在治疗中的常见并发症包括骨愈合不佳（骨不连）、感染（骨坏死）等。

3.1 骨愈合不佳及骨不连

老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折愈合欠佳甚至骨不连的发生与其剩余颌骨的高度、骨质质量以及颌骨的血供密切相关。颌骨萎缩程度越大、颌骨高度越低、断端横截面积越小，术后骨不连的发生率越高。同时，若术中对骨折断端的骨膜剥离过多，造成骨折断端的血供障碍，也可导致骨愈合时间延长，甚至骨不连的发生。学者的报道中即出现了骨愈合不佳及骨不连并发症。术中保持骨膜完整以及选择更为稳定的固定方式，对于减少术后骨愈合不佳及骨不连的发生率有重要意义。

3.2 感染及骨坏死

术区创口关闭不佳、创口污染未彻底清创、局部血供较差以及老年人常合并糖尿病等系统性疾病所造成的术后感染以及骨坏死也是较为常见的并发症。为减少感染的发生，采用口外切口是有效的手段之一，同时术中注意保证足够的软组织覆盖，术后使用足量抗生素，并且密切监控患者术后血糖。

3.3 其他并发症

学者报道了术后骨吸收、钛板松动、钛板外露以及神经损伤等并发症。主要的处理方法为对症治疗，必要时采用二期手术或再次手术。

4.总结

总体而言，老年萎缩性无牙牙合下颌骨骨折在患者能够耐受的基础上，目前仍相对倾向于手术治疗。萎缩程度较轻的病例在治疗上类似于一般下颌骨骨折，而对于严重萎缩的病例固定时应采用口外切口并尽可能减少对骨膜的破坏以保存血供，对接骨板的选择更倾向于使用强有力的重建板以达到最大的稳定性，从而尽可能减少并发症的发生。

感谢上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科的李明喆，徐晓峰，徐兵的辛勤付出