慢性睾丸痛的诊断与治疗

       慢性睾丸痛指单侧或双侧的间断或持续性睾丸疼痛达3个月或以上，且严重影响患者的生活质量，促使其寻求医学关注［1］。近来，有学者认为，用“慢性阴囊内容物疼痛”来替代“慢性睾丸痛”更为准确［2］，因患者常常不只是睾丸疼痛，疼痛可涉及附睾、输精管或者其他睾丸附属结构。

       据调查，慢性睾丸痛的患者约占所有来泌尿外科就诊的患者中的2.5%［3］。慢性睾丸痛可在任何年龄发病，主要见于35~40岁年龄段。疼痛可以是自发性，也可以因体力劳动或精神压力加剧，临床表现为单侧或双侧睾丸的持续性或间断性疼痛。疼痛可局限于阴囊，可向腹股沟、下腹部、会阴部、股后部放射。体格检查可有睾丸、附睾或者精索组织的触痛，但大多数患者无明显异常。

       慢性睾丸痛对患者的生活质量产生严重影响，患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题。有文献报道慢性睾丸疼痛对性生活产生影响［4］：慢性睾丸痛的患者往往性欲下降、性高潮能力降低、性行为次数减少、总体性满意度下降。

       目前，慢性睾丸痛对患者和泌尿男科医生来说仍是一个棘手的难题，既无普遍认可的诊断标准，也无明确有效的治疗指南。

1 病因与发病机制

       慢性睾丸痛的病因复杂，且多达50%的患者无明显病因［2］，即特发性慢性睾丸痛。引起睾丸内容物疼痛的直接原因包括精索静脉曲张、精子肉芽肿、肿瘤、睾丸扭转、感染、鞘膜积液等，另外，直接创伤及手术如输精管切除术和腹股沟疝修补术等导致的医源性损伤也是引起疼痛的原因。

       睾丸部位的疼痛还可能是其他部位病变引起的牵涉痛，如输尿管结石、腹股沟疝、盆底肌痛或肌痉挛、椎间盘病变以及罕见的腹膜后肿瘤、结节性多动脉炎和腹主动脉瘤等。此外，部分患者可能有精神疾病包括诈病行为，应得到重视。

       输精管结扎后疼痛是泌尿男科医生最常见到的慢性睾丸疼痛疾病，报道的发病率为0.9%~54%，其中因症状严重需求治疗的患者低于10%［5-6］。疼痛最快可在术后立即发生，报道的慢性疼痛发生的平均时间是术后2年［6-7］。研究显示，输精管结扎后，近端血管和附睾管腔内的压力增高，以及断端产生的精子肉芽肿可能是导致疼痛的原因［8］。

       慢性附睾炎是引起慢性睾丸痛的常见原因之一，其病因不明，可能包括先前的细菌感染如前列腺炎、性传播感染和手术、创伤、导尿或逆行排尿导致的感染。最近，有研究认为轻度附睾炎是部分特发性睾丸痛的潜在原因［9］。

       需要特别指出的是慢性睾丸痛还可能是慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic abacterial prostatitis/chronicpelvic pain syndromes, CAP/CPPS）的一部分，因为多达50%的这类患者有睾丸疼痛的症状［10］。CPPS的病因可能与盆底功能紊乱有关，即盆底肌协同失调、活动过度或张力亢进，从而导致会阴和阴囊内容物疼痛。这类患者通常还会有便秘或排便痛、尿频或排尿困难、射精痛或性交痛［11］。

       阴囊内的神经分布主要来源于生殖股神经和髂腹股沟神经的生殖支（体神经）以及支配附睾和输精管的来源于T10~L1的副交感神经节的自主神经分支［12］。需要注意的是，髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经之间都存在着传入神经的交叉和重叠，任何与阴囊内容物共享相同传入通路的器官比如输尿管和臀部，都可能引起睾丸区域的牵涉痛。Parekattil等［13］的一项研究发现84%的慢性睾丸痛患者中精索内有华勒变性，他们还发现精索内发生此类神经变性最密集的地方在提睾肌和精索筋膜内，以及输精管和精索内动脉周围。这项研究为慢性睾丸痛的致病机制及显微精索去神经术(microdenervation of the spermatic cord，MDSC)等治疗手段提供了潜在的证据支持。

2 诊断

       慢性睾丸痛的诊断应首先筛选出有明确病因的病变，因此详细的病史采集和体格检查非常重要。问诊应当注意疼痛发生的时间、持续时间、严重程度、部位以及有无牵涉痛等，同时还应注意有无加重或缓解因素如排尿、肠蠕动、性交、体力活动和久坐等。既往史应当了解患者过去有无感染、外伤、手术等，尤其是脊柱、腹股沟、骨盆和腹膜后区域的手术史。患者的心理问题是易被忽视的一方面，是否有与疼痛相关的身心疾病或者有无焦虑抑郁等心理问题都是接诊医生需要了解的。此外，有研究证明性滥交可能与生殖器官的疼痛症状相关［14］，因此应当酌情考虑询问患者的冶游史。

       体格检查的侧重点在生殖系统。检查包括站位和卧位，从健侧或者疼痛较轻的一侧躯体开始，详细检查睾丸、附睾、输精管等部位。若怀疑患者有前列腺异常或者盆底肌张力亢进，则应加做直肠指检。进一步的检查包括尿常规、针对有感染征象患者的尿液和精液培养。阴囊超声多普勒检查是必查项目，对睾丸痛的诊断至关重要。有腰背痛病史的患者还建议做MRI或CT扫描。

       精索封闭术是重要的诊断性治疗手段，方法是将20 ml无配伍肾上腺素的0.25%布比卡因在耻骨结节水平注射到精索内，如果疼痛确实发生在睾丸而不是牵涉痛，精索封闭或精索内神经的离断都应该能缓解疼痛［15］。

3 治疗

       慢性睾丸痛的治疗方法多种多样，目前尚无标准的治疗指南。主流的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗的预后根据不同的术式和病因也各有差别。对于能够找出明确病因的患者，应当以解决原发病变为主，辅以镇痛等对症治疗。

3.1 保守治疗 

       治疗应首先考虑非侵入性和非毒性方法，如非甾体类抗炎药和抗生素的使用。在有感染征象时，喹诺酮类抗生素常作为首选，因为它们在睾丸组织内有较好的穿透性，疗程至少4周。其他口服药物包括抗抑郁药如阿米替林10~25 mg每日临睡前服用、去甲替林10~150 mg/d，这类药物能抑制初级神经元和次级神经元释放去甲肾上腺素；以及抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林，这类药物作为中枢神经系统内的钙通道调节剂从而减少神经病理性疼痛。这些药物的共同不良反应为头晕、嗜睡和口干。有一项小样本的研究表明，精神病类药物在特发性睾丸痛患者中的症状改善率高于50%，但输精管结扎术后疼痛的患者平均症状改善率只有7.5%，因此认为特发性睾丸痛在选择手术治疗前都应考虑这类神经调节类药物治疗［16］。但是症状改善的患者在口服药物停止后是否会有疼痛复发尚不清楚。

       神经阻滞不论单次或多次、是否加用类固醇都能有效阻断疼痛。研究证明，运用局部麻醉剂和类固醇的精索封闭术能短期甚或长期缓解疼痛症状，而疼痛复发的时间也有长有短［17］。最近，一项小型开放性研究表明，肉毒素精索注射有短期缓解慢性睾丸痛的作用［18］。其他神经阻滞方法还有经直肠注射局麻药和类固醇的盆神经丛阻滞等。

       有若干小型非对照试验报道了脉冲射频治疗慢性睾丸痛的方法［19-20］，即将脉冲式电流通过穿刺电极针输出至精索与生殖股神经。这种方法应用在精索封闭得到局部缓解的患者上效果较好。脉冲射频能够选择性地瞄准轴突含有与伤害性刺激有关的AΔ神经纤维和C类神经纤维的神经元，从而阻断疼痛。其他保守治疗的方法还有针灸、骨盆理疗、经皮电刺激、镇痛药物及心理支持等。对于有盆底功能障碍的患者骨盆理疗效果显著，因此对于这类患者应推荐转送到专门的骨盆理疗师处治疗。另外，有小型非对照研究报道过经皮电刺激治疗慢性疼痛的方法，原理是电刺激或可引起脊髓背角释放内啡肽，内啡肽可切断周围神经与脊髓之间的联系，从而缓解疼痛［21］。镇痛药物主要用于缓解症状而并非治疗潜在的病理改变，长期的阿片肽类药物使用易导致性腺功能减退，因此应根据患者情况，在其他疗法失败后考虑使用。

3.2 手术治疗 

       手术治疗通常是保守治疗失败后的选择，不同的手术方法适用性和疗效各有差异。附睾切除术是疼痛局限于附睾患者的合理选择，在输精管结扎后疼痛的患者中预后较好［22］，附睾切除术后疼痛缓解率在10%~92%［23-24］。附睾切除术成功的预测因素有附睾触痛和与附睾无关的轻度膀胱损伤。手术效果不良的预测因素有体检和超声无检出结构病变的慢性炎症和包括睾丸和精索在内的临近组织的疼痛。

       对于输精管结扎术后疼痛的患者，显微输精管复通术是较好的手术治疗方法，使用这种手术治疗的输精管结扎后疼痛的患者中，大约50%~69%疼痛完全缓解，几乎均可100%得到症状改善［25］。这种手术方法有望根除疼痛病灶且保留了阴囊内组织结构，然而目前只有少量的文献对此方法提供了证据支持。

       MDSC最早由Devine等在1978年报道，近年来因为获得了大量文献支持而获得较多关注。MDSC是无明显病因的特发性睾丸疼痛时常选的一种术式，特别适用于对精索封闭术有阳性反应的患者。

       睾丸切除术是其他保守或手术治疗方式失败后最极端的选择。然而，报道的睾丸切除术的有效率在40%~75%［26］，少量研究显示经腹股沟路径的睾丸切除术比经阴囊入路有更好的疼痛缓解率［1］。然而，考虑到睾丸切除对生理功能的影响和相对而言较低的成功率，大部分专家都认为睾丸切除术应当作为最后不得已的治疗手段。

3.3 MDSC 

       MDSC主要适用于特发性慢性睾丸痛患者，但其适应症范围无明确限定。据报道，对有手术治疗史的慢性睾丸痛患者（包括附睾切除术、曲张精索静脉结扎术、输精管吻合术和疝修补术），在经精索封闭选择后行MDSC治疗，平均疼痛缓解率达到50%［2］。因此Levine等［27］认为，对任何其他疗法失败的患者在选择睾丸切除术前都应先尝试MDSC治疗。MDSC最大的优势在于保留了睾丸，无论心理或是生理层面上对患者都颇为有益。对行MDSC术式患者的主要筛选方法是精索封闭，若患者呈现阳性反应则适合手术，已有研究证实精索封闭阳性与MDSC术后疼痛永久缓解之间有很高的相关性［28］（精索封闭阳性指疼痛的暂时缓解程度大于50%）。纵观历来关于MDSC的文献报道，依据上述标准筛选的患者大约有80%能得到疼痛的完全缓解，10%~15%得到症状的改善，低于5%的患者没有明显改变，鲜有疼痛恶化的病例［8, 29-31］。手术的成功率依术者的不同而有变化，术前对患者的知情同意非常重要，因为疼痛虽极少加重但可能会持续。

       手术的目的是离断精索内所有带有神经纤维的组织，仅保留动脉（睾丸动脉、提睾肌动脉、输精管动脉）、若干淋巴管，对部分患者还需保留输精管以保证生育功能［32］。MDSC手术的并发症少，患者的耐受性高，目前尚无生殖功能减退发生的报道。少量患者有睾丸萎缩发生，可能与二次手术或术中意外损伤睾丸动脉有关。鞘膜积液的发生可能是术中损伤结扎淋巴管所致。因为提睾肌和精索神经被离断，提睾反射或消失，同时出现睾丸低垂现象，但极少被患者呈述。对于未能从MDSC手术获益的患者，可能的原因有，中枢致敏化已经发生、感觉神经未被破坏或者是因为背部或阴部神经介导了大部分的疼痛传导。

4 小结

       慢性睾丸痛是泌尿男科常见的疾病之一，其病因复杂，治疗棘手，是目前临床上的难题。近年来国内外学者对慢性睾丸痛的病因和机制的研究有了一些初步发现，更多引发慢性睾丸痛的病因如盆底功能障碍、轻度附睾炎等被筛选出来；关于特发性睾丸痛，华勒变性、痛觉过敏的产生可能在其致病机制中发挥了较大作用。在诊断和治疗方面，心理评估和心理支持日益受到重视；对于有特定病因的患者采用针对病因的治疗方法通常能起到较好的效果；而对于特发性慢性睾丸痛的患者，精索封闭术加显微精索去神经术是较为高效、安全的治疗方法。MDSC在近年来受到广泛关注，合理筛选患者后能得到较高的疼痛缓解率，且其并发症少，对生殖器官损伤小。目前对于慢性睾丸痛的研究都是小样本和回顾性的临床研究，大规模、多中心和对照的研究对于指导慢性睾丸痛的诊断和治疗十分迫切。另外，由于睾丸痛疾病的特殊性，跨学科的治疗方式如疼痛科、精神科、泌尿外科等的共同协作可能对患者的治疗更为有益。