角膜缘血管切断术联合抗代谢药物治疗角膜新生血管效果观察...

角膜缘血管切断术联合抗代谢药物治疗角膜新生血管效果观察

角膜新生血管（CNV）多见于感染、炎症、外伤或角膜手术后，是与角膜炎症和角膜排斥反应密切相关的常见病理现象。CNV对感染清除，伤口愈合，抑制角膜溶解等有一定作用，但它能破坏角膜正常微环境，从而破坏眼前节生理免疫赦免状态，是角膜移植排斥反应的高危因素；新生血管结构较脆弱，易渗透，常因出血渗出及继发纤维化等导致失明，是目前最常见的致盲原因之一，也是临床上最难治愈的疾病之一[1]。我们尝试采用角膜缘血管网切断联合丝裂霉素来治疗CNV，取得了一定的临床疗效。现报告如下。甘肃省第二人民医院眼科薛尚才

1对象和方法　

1.1对象  自200601/201006我们先后为35例36眼CNV患者实施角膜缘血管切断联合丝裂霉素治疗。患者年龄13～69岁。男24眼，女12眼；感染性角膜病18眼、眼外伤6眼、翼状胬肉手术史3眼、配戴角膜接触镜4眼、碱烧伤5眼。其中合并角膜溃疡的6眼，均伴有不同程度的角膜混浊水肿；合并角膜白斑3眼。视力（矫正视力）≤0. 02者3眼；≤0.1者10眼；≤0.3者12眼；0.3～0.8者5眼；≥0.8者6眼。新生血管分布：参照角膜地形的区域划分：把角膜划分为4个同心圆区域，从内向外划分为中央区、旁中央区、周边区、角膜缘区[2]。角膜中央区有6眼，旁中央区8眼，周边区12眼，角膜缘区10眼。

1.2方法  手术过程均在手术显微镜下完成，术中不切开结膜，于角巩膜缘近球结膜附着处用15度前房穿刺刀对新生血管相应血管实行纵轴向多点截断，切断CNV的血供来源，再用微型电凝器对截断的血管实施烧灼，电凝的同时要行注水降温。对新生血管累及角膜范围＞3/4象限者，可根据情况按象限分次进行。束支血管长入角膜，未超过后弹力层者，可以皮试针尖于角膜上分点截取血管。术中用2mg/10ml丝裂霉素液浸润伤口3-5分钟，用生理盐水充分冲洗。术毕涂红霉素眼，加压包扎。术后处理：术后轻加压包扎1～2d，尽早敞开滴药。术后用典必殊滴眼液及玻璃酸钠滴眼液每4h 1次点眼。术后复查：术后1，2wk；1，3，6mo复诊。常规行视力、裂隙灯检查、角膜地形图测量角膜曲率。随访时间为6mo。疗效评价：根据患者视力、眼部症状和体征变化，划分为3级：（1）治愈：自觉症状消除，视力提高或不变，新生血管消退，角膜混浊水肿消退，溃疡面修复，6mo内未复发；（2）好转：自觉症状减轻，视力提高或不变，新生血管减少，部分闭锁；（3）无效：自觉症状无减轻，视力不提高甚至下降，新生血管未见消退，角膜混浊水肿无减轻，溃疡未见修复。
     2结果

2.1 术后新生血管变化  随访期内，新生血管明显减少，角膜透明度提高有16眼；新生血管消失，角膜透明有15眼。有效率86.11%[（新生血管减少＋新生血管消失的例数）÷ 36]×%。无效或复发5眼（13.88%）。术后无1例发生感染。术后1wk内，创面新生上皮轻度水肿，患者可出现轻度畏光、流泪、异物感等不适。术后2wk上述症状减轻，新生血管颜色变淡，荧光素染色无着染。创面于2～3wk后逐渐被正常角膜结膜上皮覆盖，新生血管部索状萎缩。3mo后荧光素染色见上皮保持稳定。

2.2视力情况 视力提高>1行者24眼，术后视力未见变化者12眼（其中6眼术前角膜瞳孔区透明，1眼角膜白斑位于瞳孔区，无效或复发5眼）。

2.3角膜曲率  术前角膜曲率值为44.76±1.05D，术后为44.92±1.21D，差异无统计学意义（t=1.348，P>0.05）。

2.4复发  术后症状体征复现13眼，复发率36%。复发的新生血管往往变浅，且多局限于周边部，可再次手术。此类患者多因原有病因未消除，术后用药依从性差等原因造成。  

2.5并发症  36眼均未发生睑球粘连、假性胬肉、巩膜溶解穿孔及CNV加重等并发症。

3讨论

角膜新生血管的存在不是一种独立的角膜病，而是一种病理改变，迄今确切机制不清，George等[2]认为感染、外伤、排斥反应等因素诱导下，打破了保持角膜无血管的平衡因素，使新生血管生长的因素占据主导地位时，便产生CNV，使角膜失去透明性，是致盲的一个重要原因，也是角膜移植术后发生排斥反应的高危因素。虽然CNV对感染清除，伤口愈合，抑制角膜溶解等有一定作用，但CNV可以破坏角膜正常微环境，使眼前节相关免疫赦免偏离消失，改变了角膜透明性，导致病程迁延不愈，反复发作，最终导致失明[3,4]。目前尚缺乏理想的治疗方法。根据 CNV的部位和程度、角膜缘干细胞缺失的程度和角膜伤严重的程度选择眼表重建手术可有效地阻截 CNV[5]。我们使用前房穿刺刀有选择的截断角膜缘供应新生血管的血管网，来切断CNV之血供，使局部异常炎症因子量锐减，血管亦随之塌陷最终闭锁，但此时血管很易再通。因微型止血器具有损伤小，电凝部位明确，可以注水下电凝，热灼伤小，减轻了角膜缘微环境的破坏，故施以水下电凝近端血管，达到阻止或延缓新生血管的再通。然而，角巩膜缘暴露、电凝烧灼及创面处理等手术创伤，势必会激发机体对创伤的修复，加剧了CNV的复发和/或发生睑球粘连、假性胬肉等并发症，且存在巩膜溶解等危险,尽管本组末出现此类并发症,此后果要引起重视并有待于继续观察。