嗜酸粒细胞性肺病—亟待认识

肺部浸润影伴有嗜酸粒细胞(EOS)增多症被称为嗜酸粒细胞性肺病(eosinophilic lung diseases，ELD)。它是一组异质性疾病，可仅侵犯肺部或导致多系统性损害。该类疾病的特点为肺部阴影、肺泡EOS增多，伴或不伴外周血EOS增高。一般认为支气管肺泡灌洗液(BALF)中EOS超过25%为肺EOS增多。目前国内外尚无统一和合适的ELD分类方法，根据病因可将ELD分为原发性ELD(未知病因的ELD)、继发性ELD(已知病因的ELD)、偶伴EOS增多的其他疾病。ELD因临床较少见，临床易误诊，今天就来认识一下。

原发性ELD包括：

（1）单纯肺EOS增多症(SPE)：以一过性肺部浸润影并伴有外周血EOS增多为特点，临床症状轻微。本病的特点是病程呈自限性，常在4周内自行缓解，很少需要应用糖皮质激素。

（2）慢性EOS性肺炎(CEP)：本病好发于40～50岁人群，女性多见，半数以上患者合并支气管哮喘或过敏性鼻炎等过敏性疾病。CEP起病较隐匿，出现症状到确诊间隔时间平均为4个月，常见的呼吸道症状为咳嗽、呼吸困难、胸痛，少数患者出现咯血。发热、寒战、乏力等全身症状较为常见。1/3患者肺部可闻及哮鸣音、湿啰音。

（3）急性EOS性肺炎(AEP)：该病进展快速，以肺泡腔和肺间质EOS浸润、伴弥漫性肺泡损伤为主要病理改变。不同于CEP，约40%的AEP患者有吸烟史，很多患者在发病前1个月内开始吸烟或吸烟数量增加，可能是AEP的诱发因素。本病好发于既往体健的年轻人。常见症状包括发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难、胸痛。突出的临床特点是起病迅速，常在发病数小时内出现呼吸衰竭，类似急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，但少有肺外脏器受累。外周血EOS发病初期常无增高，发病数天后可明显升高。几乎所有患者均出现低氧血症。

(4)高EOS综合征(HES)：是一种病因不明的罕见疾病，是以外周血和骨髓EOS持续增多、多器官受累为特征的临床综合征。好发于20～50岁人群，男性多见。心脏和神经系统受累最为常见，40%的患者累及肺脏，还可累及皮肤、关节、胃肠道等多个系统，约2/3的患者会出现动脉血栓和深静脉血栓。外周血中EOS显著增多(计数常＞10×109/L、百分比高达30%～70%），可出现EOS前体细胞和粒细胞前体细胞。累及肺部时BALF中EOS比例可超过70%。

（5）变应性肉芽肿性血管炎(CSS)：是一种以哮喘、组织和外周血EOS增多和多器官受累为特征的系统性小血管炎，又称Churg-Strauss综合征。CSS好发于中年人，几乎所有的患者均有哮喘病史，从哮喘发作到发生血管炎时间平均为3～9年，这是CSS的一个临床特点。常见呼吸道症状包括咳嗽、喘息、发热、咯血。典型病程可分为3个阶段，前驱期(哮喘和副鼻窦炎)、组织EOS浸润期、血管炎期。不同时期病变可相互重叠。CSS可累及多个系统，肺、上呼吸道、皮肤、外周神经系统受累较为常见，出现心脏、肾脏、中枢神经系统受累提示预后不良。

已知病因的ELD主要包括：

（1）变应性支气管肺曲霉病(ABPA)：是对寄生于支气管内的曲霉抗原产生的变态反应，好发于慢性哮喘、囊性纤维化患者。其他真菌如白色念珠菌、弯孢霉等也可以引起类似的临床综合征称为变应性支气管肺真菌病(ABPM)。多数患者有哮喘或过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病。最常见的临床症状是气喘、咳嗽、咳痰，其他症状包括发热、胸痛、咯血、消瘦、乏力等。ABPA患者痰液性状具有一定的特征性，最常见的为棕褐色痰栓，还可为絮状痰、土块样痰以及痰中带蓝色或墨绿色颗粒等。

（2）药物诱导的ELD：ELD常伴有EOS增加，最常见的是抗生素(如米诺环素、青霉素、磺胺类等)和非甾体类抗炎药(阿司匹林、双氯芬酸等)，其他常见药物包括卡托普利、卡巴西平、胺碘酮、造影剂等。

（3）寄生虫感染：这是导致ELD的常见原因之一，如人蛔虫幼虫迁移至肺部可引起吕弗勒综合征样表现，而感染班氏线虫和马来丝虫可导致热带EOS增多症，其他寄生虫如溶组织阿米巴、毛线虫、弓蛔虫属等都可继发ELD。寄生虫感染具有一定的地域性，如热带EOS增多症在东南亚国家较为常见。因此对于所有ELD患者都应仔细询问患者有无本病疫区旅行或居住史，粪便或血液等其他体液中检测到虫卵、成虫或幼虫可确诊，虫卵抗体检测有助于诊断。

（4）其他感染因素：除曲霉菌外，球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、卡氏肺孢子菌等都可直接侵袭肺组织继发ELD。包括结核、呼吸道病毒、某些细菌感染等均有可能出现EOS性肺浸润。

偶伴肺部EOS浸润的其他疾病：

某些间质性肺疾病如特发性肺纤维化(IPF)、隐原性机化性肺炎(COP)、结缔组织病继发的间质性肺疾病、结节病、组织细胞增多症(曾被称为嗜酸性肉芽肿)等，某些恶性肿瘤如非小细胞肺癌、恶性淋巴瘤患者可出现轻度的肺部EOS浸润。但这些疾病以原发疾病的病理改变为主，并无明显嗜酸性肺组织损害，BALF中EOS比例很少超过20%。