【专家共识】神经外科围手术期出血术后如何防治？

　　神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血(包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血)3种。

　　神经外科围手术期出血术后如何防治？

　　1、术后预防：

　　患者术后回到监护室要严密观察病情，防止高碳酸血症和缺氧，以免C02在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会。术后早期避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发或增加颅内出血量。更重要的是保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降。对有轻度凝血障碍或出血倾向的患者给予针对性的病因治疗。

　　2、ERAS理念下的术后管理原则：

　　术后有很多因素会增加患者术区出血的风险，包括疼痛、癫痫、呕吐、便秘等，均可引起患者的血压升高，从而增加术后出血的风险。在ERAS理念下，针对上述问题均制定了一系列有效的术后评估及对应的干预措施，在一定程度上降低了上述因素导致出血发生的概率。

　　(1)术后呕吐管理：

　　术后呕吐(PONV)是外科手术，尤其是神经外科开颅手术后的常见并发症，术后24h内恶心、呕吐的发生率可达60%。PONV不仅会增加患者的不适感，还可能引发更为严重的后果，包括诱发颅内出血、误吸肺炎等。所以预防和减少PONV的发生是ERAS术后管理的重要环节。术前采用PONV风险评分量表进行PONV风险评估，根据评分结果，对高危患者预防性地给予止吐药物，尽量避免使用能导致PONV的药物，可减少患者术后呕吐的发生；术后应根据VAS评分，评估呕吐程度，并给予相应的止吐治疗措施。

　　(2)疼痛管理：

　　神经外科术后疼痛比较特别，除了切口疼痛外，颅内压增高、低颅压、血性脑脊液刺激均可以导致头痛。术后无痛不仅能改善患者感受，还可以减少疼痛应激反应，是术后加速康复的重要内容。术后通过多模式镇痛，可有效缓解患者术后的疼痛程度，改善患者预后。针对切口疼痛，术中采取以长效局麻药物局部浸润的方式，可使患者清醒后较长时间内无切口疼痛感，从而减少疼痛应激。术毕时给予PCA镇痛缓解特痛，术后应根据疼痛VAS评分量表评估患者的疼痛状态，并根据疼痛程度调整镇痛药物，以缓解切口疼痛。颅内高压和血性脑脊液刺激所致头痛多和手术操作相关。术区充满盐水、严密缝合硬膜、不放置引流、液体充足以及适当体位是预防低颅压所致头痛的重要措施。

　　(3)癫痫管理：

　　神经外科术后癫痫的发生和手术操作密切相关，脑出血、脑水肿、颅内感染往往是诱发癫痫的原因，术后癫痫的发生又可增加术后出血的风险。所以，预防术后癫痫既要强调手术的微创，又必须规范地进行术后药物预防。术后应严格按照《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识》，针对术后预期可能出现癫痫发作的患者，从麻醉药物停用时即开始规范给予抗癫痫药物，以预防癫痫的发生。

　　(4)肠道管理：

　　围手术期便秘有诱发颅内压增高、颅内出血的风险，术前应评估患者的排便情况，给予相应的干预措施，以避免因围手术期排便困难而诱发颅内出血的可能。同时，术后早期下床活动也是预防便秘的重要措施。

　　（5）管道管理：

　　尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。包括出室前拔除气管插管；麻醉清醒后6h内拔除尿管，尽量避免放置引流管等，这些措施可减少呛咳、疼痛及不适等刺激，预防可能带来的术后出血，达到术后加速康复的目的。