恶心呕吐的护理

一、恶心、呕吐的护理

 

一、概   述

恶心和呕吐是机体的一种防御性反射活动，可将食入胃内的有害物质排出体外，从而起到保护性作用。但实际上很多呕吐并非是由摄人有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。癌症患者发生恶心、呕吐主要有几个原因：化疗、放疗、手术（麻醉原因）以及疾病进展等。尤其化疗引起的恶心和呕吐是最常见，也是最令病人痛苦的副作用。近年来，随着新的止吐药物的应用，许多化疗引起的恶心、呕吐得到了很好的控制，但仍有60~80%的化疗病人出现这一副作用，从而加重病人的心理负担，阻碍化疗方案的实施，影响了病人的生活质量。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

恶心是一种主观的、不能被观察到的现象。常出现在呕吐之前，从咽部到胃部感到一种特有的不适感，常伴有颜面苍白、冷汗、唾液分泌增加、脉搏改变、全身无力等植物神经症状。如进一步发展则发生呕吐

呕吐是指胃、十二指肠和空肠内容物经食管和口腔被强力驱出体外的过程。呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分为三个阶段，即恶心、干呕与呕吐，但有时并无恶心或干呕的先兆。呕吐不是由于胃的主动收缩引起的，是由于横膈膜上移、腹部肌肉强有力的收缩，使胸内压突然的增加并配合着胃括约肌的放松而产生的胃内容物被排出体外的过程。呕吐发生时，首先，声门关闭，呼吸暂停在吸气阶段，以防呕吐物吸入到气管造成吸入性肺炎；其次，软腭上提，腹压增加；接着食管-贲门括约肌放松，使胃内容物进入食管；最后，食管产生逆向蠕动，胃内容物由口中吐出。

 

二、生理机制

呕吐是一个复杂的反射动作，引起呕吐反射的感觉冲动由迷走神经和交感神经传入，到达延髓的呕吐中枢。传出冲动则沿迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经等传至胃、小肠、膈肌和腹壁肌肉等。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧部分，电刺激此部位可触发呕吐反射，当切除时可预防由各种刺激所引发的呕吐。呕吐中枢在解剖和功能上与呼吸中枢、心血管中枢之间均有密切的联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时发生复杂的反应。

在延髓呕吐中枢的附近还存在着一个特殊的化学感受区，称化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone, CTZ)。主要位于第四脑室腹侧后区，处于血脑屏障之外，血液和脑脊液中的化学物质、药物(如吐根碱、阿朴吗啡、洋地黄等)和一些内生代谢产物都可直接刺激此区，通过它再兴奋呕吐中枢；另外此区有许多非典型、短突起神经分布，许多在呕吐中起作用的神经递质相应的受体都分布在化学感受器触发带和它的周围，如5-羟色胺3型受体、组织胺的受体、多巴胺2型受体以及吗啡的δ和κ受体。

化学感受器触发带在恶心、呕吐中的作用机制并不很明确，可能有以下几种方式：①有些催吐物质可活化这些特定的受体；②化学感受器触发带内的化学感受器监测内因性或外因性的化学物质；③增加化学感受器触发带内神经递质的释放，或胃肠道对催吐物质的吸收后通过血流将该物质带到此区，进而活化了此区的神经元；④此区域的神经元可对5-羟色胺、组织胺、胃泌素、神经张力素、脑腓肽等神经递质发生反应，这些物质同时也存在于胃肠道中。

除此之外，前庭、咽部、胃肠道、上位脑干及大脑皮层受刺激均可产生呕吐，从咽到消化道的呕吐神经冲动大部分经迷走神经，小部分由内脏神经传入呕吐中枢。例如一些癌症患者在化疗前就出现的恶心、呕吐，就是由于大脑皮层和边缘系统对化疗所导致的焦虑反应和感官刺激激活呕吐中枢所导致的。而一些伴随运动疾患出现的恶心、呕吐，是与前庭器官或中耳迷路系统所引起的反射有关。  

 

三、化学治疗引起的恶心、呕吐

（一）分类

根据护理观察，按照化疗引起恶心、呕吐发生的时间可分为三种不同的类型，每一种类型均有各自的临床特征。

1．急性恶心、呕吐：是指发生于化疗后24小时内的恶心、呕吐，大多数化疗药物所致的急性恶心、呕吐，与静脉给药1～2小时后出现，5～6小时后达到高峰。化疗药物的副作用是急性恶心、呕吐的主要危险因素，其它因素也有一定作用。此期发生的恶心、呕吐最为严重，因此针对此期应该进行大量的预防性治疗。

2．迟发的恶心、呕吐：迟发的恶心、呕吐发生在大约40%～50%接受化疗的患者。化疗后24～48小时出现症状, 有时可持续7天。虽然与急性恶心、呕吐相比症状较轻，但由于持续时间长会影响化疗后的水化、营养和全身状况。它可能与化疗药物的残留代谢物或胃肠道粘膜的直接损伤有关。

3．预期性恶心、呕吐：可发生于化疗前或化疗期间，常见于那些在以前的化疗过程中呕吐控制不好的患者。大约有25%的接受化疗的患者会出现此种类型的恶心、呕吐。一些研究认为，精神高度紧张会促进预期性恶心、呕吐，它是属于条件反射所致，所以在某些与化疗有关的情况下，如医院的环境、情境，甚至于医生的声音等均可触发呕吐的发作。

（二）影响因素

1．药理及生理原因

化疗药属于细胞毒性药物，药物剌激脑部呕吐中枢，产生5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱、组胺等致吐神经递质，这些神经递质和神经受体以及化学感受器触发带的化学感受器结合引发呕吐。另一个原因，是由于化疗药引起的胃肠道反应直接刺激呕吐中枢引发呕吐。

2．化疗药物的剂量及其给药方式的影响

常用的化疗药物根据催吐的强度可分为三组，即高度、中度和低度致吐药（表1）。一般情况下，化疗药物致吐性越高，发生恶心、呕吐的时间越早。当使用有高度致吐危险的大剂量化疗剂时，超过90 %的病人会出现恶心和呕吐。呕吐常发生在第一个小时内，甚至可能在几分钟内。中度致吐危险的化疗药会在用药后 6～12h 引发呕吐。低度致吐危险的药物，呕吐会在用药后 12～48h 发生。呕吐开始的时间不同是因为药物在剌激大脑呕吐中枢方面的不同机制。一般急性恶心、呕吐的强度随着化疗药物剂量的增加而增加，在很多药物，大剂量是引发呕吐的高危因素。并且采用几种致吐药物的联合方案，比使用单药更容易引起恶心、呕吐。静脉大量一次给药或短期内静脉多剂量给药比小剂量分次或静脉持续该药更容易引起呕吐。

3．患者性别、年龄及心理因素的影响

性别是决定化疗引发的恶心、呕吐的重要因素，女性比男性发生恶心、呕吐的几率高。生育年龄的妇女，特别是怀孕时曾有妊娠剧吐经历的妇女在化疗时较易发生恶心呕吐。患者的年龄也是影响恶心、呕吐的因素之一。年龄大的病人普遍比年轻病人能更好地耐受化疗。另外，恶心呕吐与患者的精神状态也有密切关系，治疗前的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪均能减低对恶心呕吐的耐受力。

4．化疗经历的影响

在过去的化疗中曾经有恶心呕吐经历的病人容易产生前期的恶心、呕吐，能耐受首次化疗剂量的病人，会较少出现前期的恶心、呕吐。因此，在首次化疗中避免恶心呕吐可以预防继发的化疗前期恶心呕吐。

5．体质及疾病因素的影响

上次化疗后恢复欠佳、体质虚弱等是引起前期恶心呕吐的危险因素。存在进行性的疾病、机体功能状态的低下、疲劳、严重的味觉紊乱、易感胃肠疾病的病人，也较易发生恶心呕吐。

表1  不同化疗药物致吐情况分组

高度致吐药

 

 

 

顺铂

更生霉素

阿霉素

洛莫斯汀

卡铂

链左星

表柔吡星

氮芥

卡莫斯汀

达卡巴嗪

去甲基柔红霉素

 

阿糖胞苷

柔红霉素

异环磷酰胺

 

中度致吐药

 

 

 

依托泊苷

帕尼特西

威猛

米托蒽醌

丝裂霉素

 

 

 

低度致吐药

 

 

 

博来霉素

氟达拉滨

硫鸟嘌呤

苯丁酸氮芥

长春新碱

氟尿嘧啶

左旋溶肉瘤素

长春瑞滨

甲氨蝶呤

白消安

巯嘌呤

长春花碱

左旋门冬酰胺酶

长春地辛

羟基尿

 

 

四、放射治疗引起的恶心、呕吐

放射治疗引起的恶心、呕吐主要与照射野、照射剂量及分次照射计划有关。照射野涵盖胃肠道，特别是上腹部，极易产生恶心、呕吐。57%~90%接受全身放疗的患者会产生恶心、呕吐；接受半身放射治疗（以肚脐为界），上半身区域照射者，发生恶心、呕吐几率为55%~88%，下半身照射者发生机率为17%~56%；一般局部放射治疗，头颈部10%、胸部21%、腹部60%~70%；下肢区域接受放疗，不会发生恶心、呕吐。放射治疗的剂量也会影响恶心、呕吐。身体接受照射剂量越多，越容易发生恶心、呕吐，所以当较大身体部位接受放疗时，产生恶心、呕吐的几率就大。

 

五、恶心、呕吐的治疗

目前针对恶心、呕吐的治疗主要是药物治疗，恶心、呕吐是由多种途径诱发的, 有效的止吐治疗需要多种不同作用机制的药物。治疗原则为阻断各种呕吐中枢传导的路径。临床实践证明，联合应用几种有效止吐药能更有效地控制呕吐发生。联合用药的原则：联合的药物应有不同的作用机理，毒性无重叠；单一用药时已证明有效，并已确定剂量、最好的应用途径和最佳用药方案，联合用药中加入的药物应能有效的减少治疗方案的副作用或降低化疗的其它毒性。具体治疗药物主要有如下几种。

1．5-HT3受体拮抗剂

选择性的5-HT3受体拮抗剂是止吐药物中最新的也是最有效的一类药物， 5-HT3受体拮抗剂口服后能迅速吸收并通过血脑屏障。它与 5-HT竞争受体，同时在胃肠道和中枢（孤束核、化学感受器触发带）发挥作用。早期非对照临床实验证实对接受顺铂或环磷酰胺化疗的患者有高效止吐的作用，以后发现对放疗和手术后所致的呕吐也有效。就化疗而言5-HT3受体拮抗剂对于发生于化疗后最初 24 小时的急性呕吐有效，对于化疗前24小时的先期呕吐无效，对化疗24~96小时或 120 小时的延迟性呕吐作用较低。5-HT3受体拮抗剂用药的耐受范围广，副作用小，通常有轻到中度的头痛、轻度疲劳、镇痛作用，但无临床意义的心电图改变及重度的便秘。目前临床上用的有恩丹西酮、格雷司酮、托烷司琼、雷莫司琼。

2．吩噻嗪类

此类药物的主要作用是阻断多巴胺2型受体，作用于化学感受器触发带，进而抑制或预防呕吐中枢受到刺激。这类药物有镇静和抗呕吐两个功效，对预防轻度致吐药引起的恶心、呕吐有效，常与其它药物联合使用。它的副作用包括镇静、静坐不能及较少见的急性肌张力障碍症。

3．苯甲酰胺类

甲氧氯普胺（胃复安）是这一类中最常用的药物。在美国, 甲氧氯普胺是治疗化疗诱发的恶心、呕吐药物苯甲酰胺的唯一替代品。甲氧氯普胺除了可以增加胃动力, 小剂量可以作为一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量也可以作为5-HT3受体拮抗剂, 但是其活性要比5-HT3受体拮抗剂差。其副作用包括: 静脉注射引起高血压、心悸、心动过缓等。这些副作用在大剂量应用于青年人和儿童时多见。

4．皮质类固醇类

抗呕吐作用机制尚不清楚，不像大多数其它止吐药，目前尚无与阻断神经递质有关的报道。作为止吐药物的皮质类固醇包括地塞米松、甲基氢化泼尼松，偶尔应用的有泼尼松，临床上被广泛应用于化疗引起的急性期和延迟期的恶心呕吐，和5-HT3受体拮抗剂或灭吐灵等药物联合应用时，会增强它们的效果。皮质类固醇的优点包括: 容易获得各种剂型、廉价、可以口服或者静脉给药。但是, 一些研究者提出: 癌症患者的免疫力下降, 皮质类固醇可以进一步抑制其免疫力。另外, 应用皮质类固醇还应该监测患者的潜在性疾病, 如糖尿病、高血压或者心理疾病等。

5．苯二氮卓类

此类药的作用机制在于抑制大脑皮层以减轻恶心、呕吐。可单用或与其它止吐剂合用可减轻化疗引起的恶心、呕吐。这类药有很强的抗焦虑和遗忘作用，特别适用于治疗预期性恶心、呕吐。副作用包括镇静、定向力障碍、幻觉、失禁及健忘等。

6．丁酰苯类

丁酰苯类的抗呕吐作用使其特异性的阻断多巴胺受体的结果。氟哌啶醇和氟哌利多是此类药物中最广泛应用的。二者均有中等的止吐疗效甚至能拮抗像顺铂这样的强致吐药。常见的副作用有镇静、肌张力障碍和静坐恐怖症，偶见血压下降。

7．苯甲酰胺替代剂

灭吐灵是临床上最常用的苯甲酰胺替代剂。最初认为灭吐灵控制呕吐是阻断多巴胺受体，但近来研究提示高浓度灭吐灵可有效阻断5-HT3受体。只要在病人恶心、呕吐期间维持有效的灭吐灵血浆浓度，就能取得满意的效果。灭吐灵可增加胃排空，消除胃胀感、烧心，减轻5-HT3受体拮抗剂引起的便秘。大剂量使用灭吐灵副作用轻，仅有少量患者出现困倦、轻度腹泻。

8．大麻素

屈大麻酚和大麻隆是最完全的大麻酯类药物，研究证明该二药对中度致吐药是有效的。尤其对传统的抗呕吐效果不佳时可选用此类药物，特别是无心脏病和精神病的年轻患者。大麻素作用机制现在还不明确，因这些药物对神经的特殊作用而推测其作用于中枢部位。常见的副作用有镇静、头晕、口干、欣快感、幻觉及与剂量有关的精神症候群。

 

六、恶心、呕吐的护理

一般来说，最有效的处理恶心和呕吐的方法是使用止吐药。但是，针对致吐原因的分析，恶心、呕吐也受到心理和精神因素的影响，因此要减轻化疗、放疗以及晚期癌症患者恶心、呕吐的痛苦，一些形式的非药物性干预和护理支持也是必不可少的。以下是针对恶心、呕吐患者的护理措施。

1．评估

当护士护理一位正在接受化疗的患者时，应该首先了解患者的病史，通过患者以前的经历来预测或评估患者恶心、呕吐的可能性。全面评估恶心、呕吐发生的频率、持续时间和严重程度，评估症状的发生给病人带来的痛苦和对病人生活质量的冲击，为获得止吐治疗的适应症、禁忌症、副作用和摸索减轻化疗恶心、呕吐的工作提供依据。

2．创造良好的环境

要保持室内整洁安静、空气清新，为病人营造舒适而轻松的环境。对一些喜爱音乐的患者，在化疗时播放他们平时喜爱的音乐，扩大和加强宣传效果，因为人在听音乐时，神经兴奋性下降，影响人的生理、心理及情感的反应，可分散注意力，能适当减轻化疗时恶心、呕吐的症状。对情绪化的病人，要安排单独的房间或小房间，以避免相互影响，加重病情。

3．心理支持和健康教育

心理护理是肿瘤病人重要措施之一。癌症患者不仅要承受疾病和治疗带来的不适，而且还要承受不同程度的心理和社会压力，病人往往出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应。这些不良情绪严重影响病人的生活质量，也降低化疗时对恶心、呕吐的耐受力，给治疗带来不利。护士应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉和要求，通过护士与病人的交往，改变病人的不良心理，促进其达到接受治疗和康复所需的最佳身心状态。

此外，针对患者缺乏化疗知识，可耐心向其解释化疗的目的和方法，以及治疗可能出现的副作用，使病人能正确地认识和对待化疗。病人积极掌握这些知识，可以增强他们战胜疾病的信心。反之，如果不给予病人这方面的信息，病人就会感到孤立无援、缺乏信心，这对疾病的治疗是不利的。但是，健康教育也应因人而异，掌握分寸。比如，对恶心、呕吐不很严重的病人，不要过于强调对待恶心、呕吐的方法和态度，以免出现相反效果。

4．饮食护理

化疗药物不仅对肿瘤细胞有杀伤力，对正常细胞也有杀伤作用，因此化疗对机体损伤较大，机体得不到所需的能量，使本来就能源不足的机体加速恶液质，另外呕吐也会使电解质、水分和营养丢失。因此，每天应评估病人进食和消耗的情况，了解病人能否有足够的摄入来补充消耗。列出病人可以耐受的食物处方。食物应尽量清淡、少量多餐，避免油腻及辛辣的食物。应鼓励进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及酸碱平衡。因为呕吐时，胃的消化能力较差，可停止普通饮食改为流质或半流，如稀饭、麦片粥或清汤。如果营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持。

5．给药时间及注意事项

尽可能睡前给药，口服药物分次餐后服用或睡前服。及时准确给予止吐药物，必要时使用镇静药物辅助治疗。

6．基础护理

创造良好的住院环境，保证患者有充足的休息和睡眠。护理操作应熟练、准确、轻柔，减少对病人的剌激。出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。要注意记录呕吐物的性质、颜色、量 ,做好生活护理，特别是口腔护理。呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。若呕吐频繁，要防止电解质不平衡和脱水等症状。