民以食为天，疾病与饮食

话可以多说饭不能乱吃，什么病人就该吃什么饭
原创 2017-05-03 医生科研助手
作者：Anya Romanowski
编译：麦子（转载请注：解螺旋·医生科研助手）
饮食注意事项也是跟病人沟通最感无力的内容之一，因为各种乱七八槽的饮食指导充斥着网络，且一项饮食研究刚出来，马上又有另一项研究压倒它。
不巧的是，临床医学教育中，专门的营养学课程又不太完善。一项2015年的针对美国医学院校的调查显示，71%的医学院的营养学课程都没有达到美国国家科学研究委员会（NRC）推荐的25课时。
对于医生个人的调查，也有14%的医生表示他们感到没有接受足够的营养学训练，来给病人提出有力的建议。
下面Medscape整理了一套饮食建议，便于医生给各种慢性疾病患者提供最佳的饮食参考。

高血压及最佳整体饮食
美国预防及控制高血压饮食方案（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）一直广受欢迎，在U.S. News & World Report年度饮食排名中持续几年名列前茅。那是一种高蛋白、高纤维饮食，主要包括全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品，以及精益蛋白质（家禽、红肉、鱼、坚果及豆类）。
这个饮食方案能有效降低血压。同时，它减少了含钠量高的食物，又增加了镁、钙、钾的摄入，故此也能降低血清尿酸水平。它的饱和脂肪酸、总脂肪酸及胆固醇含量都较低。它鼓励减少糖份摄入，所以对糖尿病患者也有利。
糖尿病饮食
2013年，美国糖尿病协会（ADA）为糖尿病患者发布了新的饮食指南。新版中有一个关于饮食模式的章节，考虑了患者个人的宗教和文化信仰，以及代谢上的一些变量（如血糖浓度、血脂水平、血压、体重及肾功能）。
在ADA的印刷版中，明尼阿波利斯心脏中心基金会教育处副主任Jackie Boucher指出，其实没有充分的证据证明哪个饮食方案一定比另一个好。"你是喜欢地中海饮食、素食还是低碳水化合物饮食，都没那么重要，不如找到一个适应自己饮食偏好及生活习惯的方案，能提供你健康所需的营养，又能让你坚持下来。"
2013年的ADA糖尿病饮食指南主要包括以下几点：
限制或避免含糖饮料或其他高能量甜味剂（包括高果糖的玉米糖浆和蔗糖）：能量饮料，维生素饮料，果汁，软饮，冰茶，柠檬水。
选择高纤维、富营养的碳水化合物，而不是添加了脂肪、钠和糖的精加工食物。如果使用固定的胰岛素剂量，则记得使碳水化合物的摄入时间和量也与之匹配。
钠摄入量需减少到2300mg/天以下（若伴有高血压，则可能需要减到更低）。
每周至少2次富脂鱼类。
脂肪要选用液态脂制品，而不是饱和脂肪酸或反式脂肪酸，蛋白质要选用精益蛋白（家禽，坚果，豆类，鱼）。
没有证据支持维生素和矿物质不缺乏的人也摄入相应的补充剂。也没有证据支持使用肉桂或其他本草保健品。
如果患者喜欢碳计量饮食法（carb-counting diet）而不是DASH或地中海饮食，那么美国国立糖尿病与消化及肾脏疾病研究院（NIDDK）推荐，从碳水化合物中摄入的卡路里占总能量的45%~65%，根据患者的日常活动量进行调节（低活动量是45%）。
心血管疾病饮食
有研究显示，坚持地中海饮食能降低心血管疾病发病率和死亡率。然而，心血管医生Aseem Malhotra在他的纪录片《The Big Fat Fix》中，对以往强调饱和脂肪酸的认知发出了挑战，他认为工作重心应该在减少食用精加工或富含淀粉的碳水化合物（如糖类，面食，土豆）。
这种以植物为主的饮食方案强调食用水果、蔬菜、全谷物面包，还有麦片，豆类，坚果，种子。主要的脂制品是橄榄油，这是一种富含多酚的单不饱和脂肪酸，可能可以逆转炎症及潜在的动脉粥样硬化。
也鼓励食用富含ω-3 α 亚麻酸（ALA）的食物（核桃仁，亚麻仁和亚麻油）。同样的还有规律食用鱼类，因其富含十二碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），也是一种ω-3脂肪酸的重要来源。
争议主要在于，吃鱼油保健品跟直接吃富脂鱼类是否具有同样的心脏保健功效。但最新的关于食物来源和保健品来源的EPA/DHA降低冠心病风险的研究，却是由一家鱼油生产商资助的，即犹他州盐湖城的GOED集团。
肾病饮食
给肾病患者制定肾病饮食指南，意在减少他们血循环中的废物蓄积，它们会对电解质平衡产生不利影响，加速疾病进程。
疾病早期建议限制蛋白摄入，避免发生尿毒症（血中高尿素，蛋白产物，氨基酸等），要选择优质蛋白（家禽，蛋类，鱼或贝类，豆类和豆制品，乳制品），并限制红肉。
对肾脏应对酸性刺激有30年研究经验的Donald Wesson博士说："当肾脏受到酸性刺激时，比如进食动物源性蛋白质，便会在短期内分泌更多促进排酸的激素。如果在饮食中添加水果蔬菜，便对肾功能有保护作用。"
更近的研究则关注慢性肾衰中的肠/肾相互作用，及其如何影响肠道中的微生物平衡（即"菌群失调"）。微生物产物（酚类，吲哚类和糖基化终产物）本可由健康肾脏清除，但在慢性肾病患者中，却会蓄积，使尿毒症恶化。
最好能让患者咨询肾病营养师来制定个性化饮食方案。根据疾病进展阶段，可能要相应地限制液体摄入，以避免水肿及血压升高。营养师可能也会建议减少钠钾摄入（避免高钾血症），并平衡磷和钙的摄入。钙/磷平衡相当重要，能防止副甲状腺将骨中的钙溶出，造成血管钙化。
炎性肠道疾病饮食
低FODMAP饮食（即减少发酵性寡聚糖，双糖，单糖，多元醇），是由一群澳大利亚研究者定义的名词，是为炎症性肠道疾病（IBD）和肠易激综合症（IBS）患者设计的减法饮食方案。
但它也有争议。有研究表明，含有某些短链碳水化合物的食物吸收较差，在肠道中容易被细菌迅速发酵，加重IBD和IBS的症状（痉挛，腹胀，腹泻等）。
它限制进食某些碳水化合物、富含果糖的水果、乳制品，还有许多人工合成的甜味剂。这种方案要做研究的话观察不太方便，因为排除了这么多种食物，也不是对所有的IBS患者都有效。
加拿大汉米尔顿麦克马斯特大学胃肠病学部主任Paul Moayyedi曾说："我们确实需要知道这个方案是否行之有效。我们先是发现了一些新东西，觉得它很神奇，然后又有别人做了个研究，让我们意识到它其实是个渣。渐渐地我们才找到一点证据来评价它是否值得。"
根据营养及饮食学会建议，要减掉的食物包括：
>>寡聚糖
苹果，洋蓟，芦笋，大麦，甜菜，孢子甘蓝，西兰花，卷心菜，鹰嘴豆，茴香，大蒜，韮菜，荚果，小扁豆，秋葵，洋葱，桃子，豌豆，柿子，开心果，黑麦，葱，小麦，西瓜。
>>多元醇
苹果，杏仁，牛油果，花椰菜，樱桃，蘑菇，油桃，梨，桃子，李子，西梅，豌豆荚，西瓜，人工合成甜味剂（山梨醇，甘露醇，麦芽糖醇，木糖醇）
>>游离果糖
苹果，洋蓟，芦笋，樱桃，芒果，梨，甜豆，西瓜，蜂蜜，高果糖玉米粮浆。
>>乳糖（仅当患者乳糖酶水平低时）
牛奶，软奶酪，牛奶沙司，冰淇淋，酸奶。
癌症饮食
美国癌症协会、世界癌症研究基金会及美国癌症研究院推荐的饮食方案，大多是以植物为基础，限制红肉并避免精加工肉制品，限制含酒精饮品，避免维生素保健品。
但是，最近的研究又对限制红肉提出了质疑，而提倡仅仅避免精加工的、烧烤及烟熏的肉食，因为它们含有多环芳烃致癌物。
2015年的美国临床肿瘤学协会年会上，Mechell Harvie博士说："精加工肉类似乎就是问题所在，而不是红肉。关于红肉和结直肠癌的流调结果，最好的描述应该是弱相关，具有异质性，跟其他的饮食及生活习惯因素脱不了干系，也缺少一个明确的剂量/应答效应，渐渐地说服力越来越弱。"
也有一些研究支持轻到中度的饮酒对某些癌症有益。Harvie医生还说："轻度饮酒，每天一小杯，可能会增加头颈部癌症、食管癌、乳腺癌风险，但我们也不该忘记，完全无酒精的饮食也跟总体死亡率有关，或许是因为它提高了发生心血管事件的概率。"
改良生酮饮食法（以低至中量的蛋白质和高含量的单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸，取代除了非淀粉性蔬菜以外的所有碳水化合物），最常用于难治性癫痫儿童，然而现在它也正在作为癌症食疗的新方法进入观察。
因为碳水化合物被限制，机体就会将脂肪转化为能量（类似酮症的生化过程）。让癌症患者走这条路，是为了让癌细胞缺乏葡萄糖，而健康细胞还能用酮体作为能量来源。
有好几项研究观察到生酮饮食跟脑瘤生长缓慢有直接相关性。其他代谢底物，如谷氨酸盐，可能也与癌症代谢有关。不幸的是，这种饮食法观察起来也比较困难，因为好多东西都不能吃了。
痴呆及阿兹海默病饮食
越来越多的研究提示，地中海饮食（MeDi）与较高的全脑体积（TBV）相关。在一项2015年发表于Neurology上的研究中，Yian Gu博士和他的同事们提到："MeDi与脑容量的绝对效应关系相对较小，但进食至少5种推荐的MeDi食物对TBV的影响，与5年的年龄增长相比较则较为明显。
相似的，每周食用至少3-5 oz鱼类，或每天肉类限制在100g以下，也能延缓3-4年的脑萎缩。"
地中海饮食还有很多益处，包括改善认知功能，减小痴呆风险。它还跟脑皮质厚度增高相关。
MIND饮食法（Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay），是由拉什大学医学中心的研究人员设计的。它可将阿兹海默病风险减小35%-53%，还能延缓高龄人群的认知功能减退。
据Alan Jacobs博士说："要遵循MIND饮食，则需每天3餐全谷物，至少一份绿叶蔬菜和一种其他蔬菜，每天一杯红酒，零食主要是坚果，每1到2天吃一点豆类，至少每周2次禽类和浆果，至少每周一次鱼类。要想得到最大的利益，还必需限制不健康的食物。"绿叶蔬菜是很好的叶黄素来源，近期有研究表明，它能保护老年人的智力。
乳糜泻饮食
据乳糜泻基金会报道，乳糜泻是一种遗传性自身免疫病，全球范围内每100人中约有1人受其影响。尽管有报道声称300万美国人被诊断，但其实有97%（超过200万人）是未被诊断的，还有并发症风险。
乳糜泻患者应建议避免含面筋蛋白的食物，那是一种富含于谷物中的蛋白质，例如小麦，大麦，黑麦等，能激发免疫系统对小肠发动攻击并破坏。
辛辛那提大学儿科教授、辛辛那提儿童医院的Bill Balistreri医生说："目前的消费者调查提示，约1/5的美国人在日常饮食中减少了谷物含量，这人数远远超过了那些真正被诊断为乳糜泻的少数族裔。"
会不会是非乳糜泻相关的小麦敏感性，导致这么多人遵循无面筋蛋白饮食方案？梅奥诊所胃肠内科教授Joseph Murray说："我认为现在有足够的数据说明，许多人确实出现了与小麦或面筋蛋白相关的症状，但没有确诊为乳糜泻，也不是典型的小麦过敏。"