2016-01-20 内容转载自公众号《甲状腺管家》

孕期/妊娠期甲状腺疾病

1. 甲状腺的位置及对胎儿的生理作用包括哪些？吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

甲状腺是一个蝴蝶形的内分泌腺体，位于颈部的前下方，气管的前方，它很小却具有重要的功能，是合成和分泌甲状腺激素的场所。甲状腺激素随着血液被运送到身体的各个组织，负责人体的能量代谢，维持体温，保证脑、心脏、肌肉和其他器官各尽其职，同时对胎儿大脑发育也有着至关重要的作用。甲状腺激素在血液中含量很少，但如果由于各种原因造成激素过多或过少，几乎全身的器官和组织会受到影响。

2. 妊娠期间常见甲状腺相关指标和检查的意义包括哪些？

游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素 (TSH) 可以反映甲状腺的功能状态；甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氯化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是常见的甲状腺疾病相关抗体，主要用于甲状腺疾病病因诊断或病情监测；甲状腺彩超用于甲状腺形态学的检查，可以了解甲状腺的大小，有无结节或肿块，血流情况等，对于甲状腺疾病的诊断有一定的辅助作用。一般专科医师需要根据具体疾病的情况，选择性地进行以上检查。

3. 妊娠期甲状腺相关激素的变化包括哪些？

由于妊娠，准妈妈们的甲状腺在雌激素、人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 等的作用下，会产生一系列的适应性变化，且在不同孕期变化程度不同。hCG 具有 TSH 样活性，对孕妇甲状腺有刺激作用，使甲状腺激素合成增加，进而抑制 TSH 水平，使 TSH 水平降低；大约在妊娠 8-10 周时，hCG 水平达高峰，而 TSH 降至最低水平。一般情况下，孕早期（1～12 周）TSH 降低 (可有 20％ 的孕妇 TSH 低于正常值) 并伴有 FT4 轻度升高，此后随着孕周的增加，FT4 和 FT3 逐渐下降至正常均值的 60％-80％，有些孕妇 FT4 水平可低于非妊娠的下限值。

4. 妊娠和产后甲状腺疾病包括哪些？

妊娠相关的甲状腺疾病是比较常见的，患病率为 5％～10％，其发生常与甲状腺自身免疫有关。主要包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致甲状腺功能减退症（甲减、亚临床甲减）、弥漫性毒性甲状腺肿伴功能亢进症（甲亢的常见病因，又称为 Graves 病）和产后甲状腺炎。另外还有低甲状腺素血症（低 T4 血症）、甲状腺自身抗体阳性、妊娠甲亢综合征等等。

5. 为什么要重视妊娠甲状腺疾病呢？

甲状腺疾病的发生与自身免疫相关，女性发生甲状腺疾病的风险是男性的几倍，而妊娠是一个非常复杂的过程，这个过程中人体的自身免疫系统会产生相应的变化，因此甲状腺疾病的发生也增加。同时妊娠期间各种激素水平的变化可以影响甲状腺功能，而孕妇的甲状腺功能异常又可能对妊娠整个过程和胎儿会带来不良后果。因此必须重视妊娠甲状腺疾病。

6. 甲亢和甲减是怎么回事呢？

甲亢和甲减是完全不同的情况，但有时候两者都可以表现为甲状腺比正常增大，能够被清楚地在颈部看到或摸到（这也是一些人到医院检查的原因），但并不是所有的甲亢或甲减都有这种表现，因此不能依靠甲状腺是否增大判断是否患有甲状腺疾病，而应该进行甲状腺相关的检查。甲亢是甲状腺作用旺盛，释放过多的甲状腺激素到血液中，加速身体的代谢；而甲减是甲状腺作用低下，生成激素减少，能量和代谢消耗变慢。

7. 妊娠甲状腺疾病对妊娠和胎儿的影响和危害有多大？

妊娠甲状腺疾病的发生对准妈妈们和胎儿均可造成危害，甲状腺疾病与妊娠及优生优育之间的关系非常密切。

妊娠期甲减会增加早产、流产、低体重儿、死胎和和妊娠高血压等的风险，还影响胎儿神经智力发育。在妊娠早期即使是轻微的甲状腺功能低下 (包括亚临床甲减，低 T4 血症) 也可能影响后代的神经智力发育，使后代智力评分下降。

妊娠期甲状腺毒症（可以表现为甲亢）控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死胎等相关。

因此有甲状腺疾病的准妈妈们需要及时专科就诊并定期复查。

8. 为什么妊娠甲减会导致胎儿智力水平下降？

甲状腺激素对胎儿大脑发育至关重要，胎儿大脑的发育分为三个阶段，第一阶段发生在妊娠前 20 周，主要是神经组织的发生和迁移，是胎儿脑发育的第一快速发育期，而此时胎儿的甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺素完全依赖母体供应。如果此时准妈妈们患有甲减，不能为胎儿神经系统发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿的脑发育，甚至造成不可恢复的智力下降。

9. 化验单没有异常结果就是甲状腺功能正常吗？

在甲状腺功能检查的化验单上都附有正常值，许多人会拿自己的化验结果比对正常值, 事实上这并不正确。传统的化验单上所提供的所谓「正常值」(参考值范围) 只适用于健康人群，准确地说是普通人群的参照值。前面已经提到，怀孕期间由于各种激素的影响可以造成甲状腺功能的变化。普通人群的参照值对准妈妈们是不适用的，仍使用这样的参考值范围来评估孕妇的甲状腺功能，势必造成误诊或漏诊。因此准妈妈们不能根据这个「正常值」判定自己的甲状腺功能正常与否，应请专科医生根据妊娠特异的参考值或专业指南推荐的参考值判断情况。

10. 哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群?

高危人群包括：

(1) 甲状腺疾病史、甲状腺手术史、131 碘治疗史；

(2) 甲状腺疾病家族史；

(3) 甲状腺肿大；

(4) 甲状腺自身抗体阳性的妇女；

(5) 有甲减或甲减的症状或临床表现；

(6)l 型糖尿病；

(7) 其他自身免疫病（包括系统性红斑狼疮、自身免疫性贫血、特发性血小板减少等等）；

(8) 既往有不孕症病史的妇女；

(9) 曾做过头颈部放射治疗；

(10) 肥胖症 (体重指数>40，体重指数=体重 (公斤)/身高 2(米)2)；

(11)30 岁以上怀孕的妇女；

(12) 服用胺碘酮治疗，近期使用过碘造影剂的妇女（接受过增强CT、介入治疗等）；

(13) 有自然流产、早产史；

(14) 居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。

11. 只有高危人群才需要检查甲状腺功能吗？

仅针对高危人群的筛查不能达到筛查目的，容易漏诊妊娠甲状腺相关疾病。考虑到妊娠甲状腺疾病的高患病率和可能造成的明显危害，目前提倡有条件的妊娠早期妇女都进行甲状腺功能筛查。

12. 什么时候需要筛查甲状腺功能，具体应该检查哪些项目呢？

筛查时机选择在妊娠 8 周以前，最好是在怀孕前筛查。筛查指标选择 TSH、FT4 和 TPOAb，有问题还需要根据情况进一步检查并确诊。如果妊娠 8 周正常，有条件时可以在妊娠的早、中、晚期复查。

13. 如果甲状腺结果异常应该去哪个科室就诊呢？

甲状腺疾病属于内分泌疾病，可以到医院的内分泌科或甲状腺专科就诊，病情复杂时可能还需要与产科和新生儿科共同监测病情并治疗。

14. 甲减的女性什么情况下可以怀孕呢？

有甲减病史的妇女计划妊娠，需要使用左甲状腺素（L-T4）治疗使甲状腺激素水平恢复并正常，并在 TSH<2.5mIU/L（0.1～2.5 mIU/L）水平后怀孕，更理想的目标是达到 0.1～1.5 mIU/L。

15. 怀孕期间还需要继续使用左甲状腺素（L-T4）吗？

妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，健康的孕妇通过自身调节可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。但对于已经存在甲减的孕妇就只能通过补充 L-T4 以满足妊娠需求了。L-T4 不易透过胎盘，对胎儿无毒性作用，也不引起畸形，安全性与维生素类（如叶酸）药品相同。L-T4 对婴幼儿中枢神经系统的发育起重要作用。因此妊娠期间不仅需要继续使用 L-T4，剂量还需要增加大约 25～30%。

16. 妊娠期临床甲减如何诊断？

妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH> 妊娠期参考值上限，同时 FT4< 妊娠期参考值下限。如果血清 TSH>10 mlU／L，无论是否 FT4 降低，按照临床甲减处理。

17. 妊娠期临床甲减需要治疗吗？

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，并增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，一旦诊断，必须尽早治疗，并尽早达到治疗目标。L-T4 安全有效，是治疗的首选药物。

18. 妊娠期临床甲减的控制目标如何？

不同的孕期妊娠期临床甲减 TSH 的控制目标不同：孕 1～12 周 0.1～2.5 mIU/L，孕 13～27 周 0.2 ～3.0 mIU/L，孕 28-40 周 0.3～3.0 mIU/L。

19. 妊娠期临床甲减应该如何监测甲状腺功能呢？

临床甲减患者怀孕后，在妊娠前 20 周应当每 4 周监测一次包括血清 TSH 在内的甲状腺功能，以后可以 4～6 周复查一次，并根据控制目标，调整 L-T4 剂量。不过由于不同孕期的控制目标稍有不同，最好由专科医师调整治疗。

20. 甲减的女性产后应该如何调整治疗呢？

妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后 L-T4 剂量应当相应减少，并于产后 6 周复查甲状腺功能调整剂量。

21. 服用左甲状腺素（L-T4）的注意事项有哪些？

L-T4 应该在早餐前半小时，空腹将一天的剂量一次性服用，避免和任何药物和食物同时服用。怀孕期间经常使用的补钙、补铁的药物，可以减少 L-T4 的吸收，尤其需要注意不能和 L-T4 同时使用。

22. 妊娠期亚临床甲减如何诊断？

妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：TSH> 妊娠期特异参考值的上限，FT4 在参考值范围之内。

23. 妊娠期亚临床甲减需要治疗吗？

对于 TPOAb 阳性的亚临床甲减妊娠妇女，应该使用 L-T4 治疗；但对于 TPOAb 阴性的亚临床甲减妊娠妇女，目前没有明确的证据是否需要使用 L-T4 治疗。对于后一种情况，可以与专科医师商量利弊后再决定是否用药。

24. 妊娠期亚临床甲减如何监测？

妊娠期亚临床甲减的治疗目标和监测频度与临床甲减相同。

25. 妊娠期单纯低甲状腺素血症，需要治疗吗？

单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症，实验室检查结果只有 FT4 下降。其引起增加早产、流产和后代神经智力发育损害的证据还不明确，目前不推荐使用 LT4 治疗。

26. 甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常是妊娠期甲状腺疾病吗？

甲状腺抗体阳性说明甲状腺可能存在自身免疫损伤的证据，如果只是轻度损伤，一般早期可以满足妊娠的需求，但在妊娠晚期，有潜在病变的甲状腺因为无法代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。因此对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的准妈妈们需要进行监测，每 4～6 周检查一次甲状腺功能。如果发现 TSH 升高幅度超过了孕期的参考范围。应该及时给予治疗。

27. 甲状腺毒症是怎么回事？

甲状腺毒症是指血液中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲状腺毒症患病率为 l％，其中临床甲亢占 0.4％，亚临床甲亢占 0.6％。分析病因，Graves 病最为常见，占 85％，包括妊娠前和新发 Graves 病；妊娠甲亢综合征也称为一过性甲亢占 10％；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿（这两种情况可以表现为甲状腺结节）、葡萄胎等仅占 5％。甲状腺毒症的判断标准和如何处理见第 34、41 问。

28.Graves 病的女性计划怀孕应该如何选择治疗方案？

Graves 病的女性计划怀孕，如果是药物治疗的，需要停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶治疗。如果检查 TRAb 明显升高，又计划在 2 年内怀孕者，应用 131 碘治疗后，TRAb 高滴度可以持续数月之久，影响胎儿的质量，故不宜采用 31 碘治疗，而应当选择甲状腺手术切除。如果是符合 131 碘治疗指征的女性，在治疗前 2 天，需要做妊娠试验，明确是否怀孕，以避免 131 碘对胎儿的辐射作用。如果进行了甲状腺手术或者 131 碘治疗后 6 个月方可怀孕。

29.Graves 病的女性什么情况下可以怀孕？

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕。如果经过甲状腺手术或者 131 碘治疗后需要使用 LT4 治疗的，应该使 TSH 维持在 0.3～2.5 mIU/L，再计划怀孕。

30. 妊娠期间治疗甲亢哪些药物是可以使用的？

常用的抗甲状腺药物包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。治疗妊娠期间的甲亢，孕 1～12 周优先使用丙硫氧嘧啶，以避免使用甲巯咪唑可能引起胎儿畸形的风险；但此后为避免丙硫氧嘧啶可能的肝脏毒性，应该使用甲巯咪唑。β肾上腺素受体阻断剂普萘洛尔，对控制甲亢高代谢症状有帮助，也可用于甲状腺切除术前准备，但长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应由专科医师权衡利弊，且避免长期使用。妊娠期间一般不同时使用抗甲状腺药物和 LT4，因为这样可能会导致胎儿出现甲减。

31. 妊娠期间可以采取手术治疗甲亢吗？

妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢。但对于抗甲状腺药物过敏、药物剂量过大、不愿意使用药物治疗的准妈妈可以考虑手术治疗，具体情况需要专科医师决定。甲状腺切除术治疗的最佳时机是孕 4～6 月。甲状腺管家（微信号jiazxgj）

32. 妊娠期间可以采取 131 碘治疗甲亢吗？

妊娠期间不能采取 131 碘治疗甲亢，这是因为 131 碘对胎儿的辐射作用可以造成畸形等不良后果。

33. 妊娠期甲亢控制的目标包括哪些？

妊娠期间监测甲亢的控制指标首选 FT4，因为 TSH 一般都测不到。所以只要 FT4 接近或轻度高于参考值上限，即使 TSH 很低也是可以的。一般情况，妊娠早期可能病情加重，中后期可以减少药量，约 20～30% 的患者可能可以停用药物，但伴有高水平 TRAb 的孕妇除外，这些孕妇需持续用药至分娩。分娩后甲亢可能加重，或需要重新用药，注意及时复查甲状腺功能。

34. 什么是妊娠甲亢综合征？

孕 1～12 周 TSH<0．1mIU／L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步检查 TRAb 和 TPOAb、甲状腺彩超。如果排除了 Graves 病，很可能就是妊娠甲亢综合征。妊娠甲亢综合征往往是一过性，这与 hCG 产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。多孕 8～10 周发病，有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清 FT4 升高，血清 TSH 降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐 (明显的早孕反应，恶心、呕吐明显) 相关，30％～60％ 妊娠剧吐者可以发生妊娠甲亢综合征。

35. 妊娠甲亢综合征需要特殊治疗吗？

妊娠甲亢综合征以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶）治疗，因为一般在妊娠 14～18 周．血清甲状腺激素可以恢复至正常。所以需要定期复查甲状腺功能。

36. 妊娠期甲状腺疾病什么情况下需要检测 TRAb？

TRAb 是 Graves 病活动的主要标志，TRAb 高于参考值上限 3 倍以上，胎儿及新生儿甲亢的发病率增加，需要对胎儿行密切观察。以前有 Graves 病病史和现在患病的准妈妈们应当在妊娠 20～24 周测定血清 TRAb。此时 TRAb 水平对评估有帮助。

37. 如果 TRAb 明显升高怎么办？

Graves 病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为 l％。对存在高水平 TRAb 的孕妇，需要从孕 13～27 周监测胎儿心率，超声检查胎儿甲状腺体积。对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测甲状腺功能，必要时需要专科医师及时治疗。

38. 哺乳期可以使用治疗甲亢的药物吗？

哺乳期适量服用抗甲状腺药物是安全的。一般首选甲巯咪唑，每天 20～30 mg 是安全的；丙硫氧嘧啶作为次选，每天 300 mg 也是安全的。药物应当在哺乳后服用。甲状腺管家（微信号jiazxgj）

39. 产后甲状腺炎有什么表现？

产后甲状腺炎的临床表现通常比较轻微，可以表现为甲亢或甲减的症状，但也可能仅有心悸、乏力、情绪和性格改变，这些症状并不是产后甲状腺炎所特有的，与产后抑郁症的临床表现类似。因此，单纯依靠临床表现来发现和诊断是不可行的。进行甲状腺功能检查及抗体、甲状腺彩超等可以早期筛查及诊断。在产后 3 个月、6 个月进行筛查可以帮助早期诊断。

40. 产后甲状腺炎一般什么时候发生？

产后甲状腺炎是指妇女在分娩或流产后（注意即使是流产也可能出现产后甲状腺炎）1 年内发生的甲状腺功能异常综合征，患病率约为 5％～9％。有甲状腺疾病家族史、妊娠早期存在甲状腺肿大、TPOAb 阳性者发生率增高，以前发生过产后甲状腺炎的人再次妊娠时复发率达 42％。临床表现为一过性或永久性甲状腺功能异常。典型病例表现开始表现为甲状腺毒症，一段时间后出现甲减的症状，非典型病例单独可表现为甲状腺毒症或甲减。

41. 产后甲状腺炎需要治疗吗？

甲状腺毒症期一般不使用抗甲状腺药物。必要时使用β受体阻断剂 (例如普萘洛尔) 可以减轻症状，但尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短。每 1～2 个月复查一次甲状腺功能，以便及时发现甲减期。甲减期给予 L-T4 治疗。每 1～2 个月复查一次。甲减期持续治疗半年到一年后，L-T4 开始逐渐减量。如果此时正在哺乳，暂不减少剂量。

42. 产后甲状腺炎可以完全恢复吗？

产后甲状腺炎多为一过性甲状腺功能变化，可自行缓解，预后良好。部分暂时性或一过性甲状腺毒症或甲减患者，根据病情可使用相应的药物治疗。产后甲状腺炎的妇女中约有 20％ 发展为永久性甲减，因此在确诊产后甲状腺炎后的 8 年内应至少每年进行一次甲状腺功能检查。若再次怀孕，该病可能复发，也应及时检查。

43. 新生儿先天性甲减怎么筛查？

先天性甲状腺功能减退症（简称先天性甲减) 的患病率约为 1／3 000～4 000。其病因包括甲状腺发育不全 (占 75％)、甲状腺激素合成障碍 (占 10％)、中枢性甲减 (占 5％)、新生儿一过性甲减 (占 10％)。一般取宝宝的足跟血进行 TSH 的检测进行筛查。筛查应当在出生后 2～7 天（2～4 天内进行最好）进行。足跟血切点值是 10～20 mlU／L，筛查有问题的宝宝需要立即复查血清 TSH、FT4，并进一步明确病因。这项检查是免费的。

44. 新生儿先天性甲减怎样治疗？

一旦确诊先天性甲减应尽快开始使用 L-T4 治疗，在 1～2 周之内使 T4 恢复到正常水平。2～4 周使 TSH 恢复至正常水平。治疗应当在出生后 2 个月之内开始，越早预后越好。根据病因不同，L-T4 剂量不同，需要在专科医师指导下使用药物并定期复查。